سرطان الجلد: ما هو سرطان خلايا ميركل؟

حقائق عن سرطان خلايا ميركل

• سرطان خلايا ميركل مرض نادر للغاية تتشكل فيه الخلايا الخبيثة (السرطان) في الجلد.
• إن التعرض لأشعة الشمس وضعف جهاز المناعة يمكن أن يؤثر على خطر سرطان خلايا ميركل.
• عادة ما تظهر سرطان خلايا ميركل ككتلة واحدة غير مؤلمة على الجلد المعرض للشمس.
• تُستخدم الاختبارات والإجراءات التي تفحص الجلد للكشف عن (تشخيص) سرطان خلايا ميركل وتشخيصه.
• هناك عوامل معينة تؤثر على التشخيص (فرصة الشفاء) وخيارات العلاج.
• بعد تشخيص سرطان خلايا ميركل ، تجرى اختبارات لمعرفة ما إذا كانت الخلايا السرطانية قد انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم.
• هناك ثلاث طرق ينتشر بها السرطان في الجسم.
• قد ينتشر السرطان من حيث بدأ إلى أجزاء أخرى من الجسم.
• تستخدم المراحل التالية لسرطان خلايا ميركل:
  • المرحلة 0 (سرطان في الموقع)
  • المرحلة الأولى
  • المرحلة الثانية
  • المرحلة الثالثة
  • المرحلة الرابعة
• هناك أنواع مختلفة من العلاج لمرضى سرطان الخلايا ميركل.
• تستخدم ثلاثة أنواع من العلاج القياسي:
  • العملية الجراحية
  • العلاج الإشعاعي
  • العلاج الكيميائي
• يتم اختبار أنواع جديدة من العلاج في التجارب السريرية.
• علاج سرطان الخلايا ميركل قد يسبب آثار جانبية.
• قد يرغب المرضى في التفكير في المشاركة في تجربة سريرية.
• يمكن للمرضى الدخول في تجارب سريرية قبل أو أثناء أو بعد بدء علاج السرطان.
• قد تكون هناك حاجة إلى اختبارات المتابعة.

ما هي سرطان الخلايا ميركل؟

سرطان خلايا ميركل مرض نادر للغاية تتشكل فيه الخلايا الخبيثة (السرطان) في الجلد.

تم العثور على خلايا ميركل في الطبقة العليا من الجلد. هذه الخلايا قريبة جدًا من النهايات العصبية التي تتلقى الإحساس باللمس. يعد سرطان خلايا ميركل ، الذي يطلق عليه أيضًا سرطان الغدد الصم العصبية في الجلد أو سرطان التربيق ، نوعًا نادرًا جدًا من سرطان الجلد الذي يتشكل عندما تخرج خلايا ميركل عن السيطرة. يبدأ سرطان خلايا ميركل في معظم الأحيان في مناطق الجلد المعرضة للشمس ، وخاصة الرأس والرقبة ، وكذلك الذراعين والساقين والجذع.

يميل سرطان خلايا ميركل إلى النمو بسرعة وإلى انتشار (انتشار) في مرحلة مبكرة. ينتشر عادةً أولاً على العقد اللمفاوية القريبة ثم ينتشر إلى العقد اللمفاوية أو الجلد في أجزاء بعيدة من الجسم أو الرئتين أو المخ أو العظام أو أعضاء أخرى.

إن التعرض لأشعة الشمس وضعف جهاز المناعة يمكن أن يؤثر على خطر سرطان خلايا ميركل.

يسمى أي شيء يزيد من خطر الإصابة بمرض عامل خطر. وجود عامل خطر لا يعني أنك ستصاب بالسرطان ؛ عدم وجود عوامل خطر لا يعني أنك لن تصاب بالسرطان. تحدث مع طبيبك إذا كنت تعتقد أنك قد تكون في خطر. عوامل الخطر لسرطان خلايا ميركل تشمل ما يلي:

• التعرض للكثير من أشعة الشمس الطبيعية.
• التعرض لأشعة الشمس الاصطناعية ، مثل من دباغة سرير أو علاج السورالين والأشعة فوق البنفسجية (PUVA) لعلاج الصدفية.
• ضعف جهاز المناعة بسبب المرض ، مثل سرطان الدم الليمفاوي المزمن أو عدوى فيروس العوز المناعي البشري.
• تعاطي المخدرات التي تجعل الجهاز المناعي أقل نشاطًا ، مثل بعد زرع الأعضاء.
• وجود تاريخ من أنواع أخرى من السرطان.
• أكبر من 50 سنة ، ذكر ، أو أبيض.

ما هي أعراض سرطان الخلايا ميركل؟

عادة ما تظهر سرطان خلايا ميركل ككتلة واحدة غير مؤلمة على الجلد المعرض للشمس. قد يحدث هذا والتغيرات الأخرى في الجلد بسبب سرطان خلايا ميركل أو حالات أخرى. استشر طبيبك إذا رأيت تغييرات في بشرتك. يظهر سرطان خلايا ميركل عادة على الجلد المعرض للشمس ككتلة واحدة هي:

• التي تشهد نموا سريعا.
• غير مؤلم.
• شركة وقبة على شكل أو أثار.
• أحمر أو بنفسجي اللون.

كيف يتم تشخيص سرطان خلايا ميركل؟

تُستخدم الاختبارات والإجراءات التي تفحص الجلد للكشف عن (تشخيص) سرطان خلايا ميركل وتشخيصه.

يمكن استخدام الاختبارات والإجراءات التالية:

• الفحص البدني والتاريخ : فحص للجسم للتحقق من علامات الصحة العامة ، بما في ذلك التحقق من علامات المرض ، مثل الكتل أو أي شيء آخر يبدو غير عادي. كما سيتم تناول تاريخ من العادات الصحية للمريض والأمراض والعلاجات السابقة.
• فحص جلد كامل الجسم : يقوم طبيب أو ممرضة بفحص الجلد بحثًا عن نتوءات أو بقع تبدو غير طبيعية في اللون أو الحجم أو الشكل أو الملمس. سيتم أيضًا التحقق من حجم العقد اللمفاوية وشكلها وملمسها.
• خزعة الجلد : إزالة خلايا الجلد أو الأنسجة بحيث يمكن رؤيتها تحت المجهر بواسطة أخصائي علم الأمراض للتحقق من وجود علامات السرطان.

ما هي مراحل سرطان خلايا ميركل؟

بعد تشخيص سرطان خلايا ميركل ، تجرى اختبارات لمعرفة ما إذا كانت الخلايا السرطانية قد انتشرت إلى أجزاء أخرى من الجسم. تسمى العملية المستخدمة لمعرفة ما إذا كان السرطان قد انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم بالتدريج. المعلومات التي تم جمعها من عملية التدريج تحدد مرحلة المرض. من المهم معرفة المرحلة من أجل التخطيط للعلاج.

يمكن استخدام الاختبارات والإجراءات التالية في عملية التدريج:

فحص بالأشعة المقطعية (فحص بالأشعة المقطعية) : إجراء يصنع سلسلة من الصور التفصيلية للمناطق داخل الجسم ، مأخوذة من زوايا مختلفة. يتم إجراء الصور بواسطة جهاز كمبيوتر مرتبط بجهاز الأشعة السينية. يمكن حقن صبغة في الوريد أو ابتلاعها لمساعدة الأعضاء أو الأنسجة على الظهور بشكل أكثر وضوحًا. قد يتم استخدام فحص بالأشعة المقطعية للصدر والبطن للتحقق من سرطان الرئة صغير الخلايا الأساسي ، أو لإيجاد سرطان خلايا ميركل الذي انتشر. يمكن أيضًا استخدام التصوير المقطعي المحوسب للرأس والعنق للعثور على سرطان خلايا ميركل الذي امتد إلى العقد اللمفاوية. يُسمى هذا الإجراء أيضًا التصوير المقطعي أو التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير المقطعي المحوري.

فحص PET (فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني) : إجراء للعثور على خلايا الورم الخبيثة في الجسم. يتم حقن كمية صغيرة من الجلوكوز المشع (السكر) في الوريد. تدور ماسحة PET حول الجسم وتقوم بتصوير مكان استخدام الجلوكوز في الجسم. تظهر الخلايا السرطانية الخبيثة أكثر إشراقًا في الصورة لأنها أكثر نشاطًا وتتناول المزيد من الجلوكوز مقارنة بالخلايا الطبيعية.

خزعة العقدة الليمفاوية : يوجد نوعان رئيسيان من خزعة العقدة الليمفاوية المستخدمة لسرطان خلايا ميركل.

خزعة العقدة الليمفاوية الحارس : إزالة العقدة الليمفاوية الحارس أثناء الجراحة. العقدة الليمفاوية الخافرة هي أول العقدة الليمفاوية التي تتلقى تصريفًا لمفاويًا من ورم. هذا هو أول عقدة ليمفاوية من المحتمل أن ينتشر السرطان إليها من الورم. يتم حقن مادة مشعة و / أو صبغة زرقاء بالقرب من الورم. تتدفق المادة أو الصبغة عبر القنوات اللمفاوية إلى العقد اللمفاوية. تتم إزالة العقدة الليمفاوية الأولى لتلقي المادة أو الصبغة. يعرض أخصائي علم الأمراض الأنسجة تحت المجهر للبحث عن الخلايا السرطانية. إذا لم يتم العثور على خلايا السرطان ، فقد لا يكون من الضروري إزالة المزيد من الغدد الليمفاوية.

تشريح العقدة الليمفاوية : إجراء جراحي يتم فيه إزالة الغدد الليمفاوية ويتم فحص عينة من الأنسجة تحت المجهر بحثًا عن علامات السرطان. لتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية ، تتم إزالة بعض الغدد الليمفاوية في منطقة الورم. للحصول على تشريح العقدة الليمفاوية الجذرية ، تتم إزالة معظم أو كل الغدد الليمفاوية في منطقة الورم. ويسمى هذا الإجراء أيضًا استئصال العقد اللمفية.

خزعة الإبرة الأساسية : إجراء لإزالة عينة من الأنسجة باستخدام إبرة واسعة. يعرض أخصائي علم الأمراض الأنسجة تحت المجهر للبحث عن الخلايا السرطانية.

خزعة شفط إبرة دقيقة : إجراء لإزالة عينة من الأنسجة باستخدام إبرة رقيقة. يعرض أخصائي علم الأمراض الأنسجة تحت المجهر للبحث عن الخلايا السرطانية.

الكيمياء المناعية : اختبار يستخدم الأجسام المضادة للتحقق من وجود مستضدات معينة في عينة من الأنسجة. يرتبط الجسم المضاد عادةً بمادة مشعة أو صبغة تجعل الأنسجة تضيء تحت المجهر. يمكن استخدام هذا النوع من الاختبارات لمعرفة الفرق بين أنواع السرطان المختلفة.

هناك ثلاث طرق ينتشر بها السرطان في الجسم. يمكن أن ينتشر السرطان من خلال الأنسجة والجهاز الليمفاوي والدم:

• الأنسجة . ينتشر السرطان من حيث بدأ بالنمو إلى المناطق القريبة.
• الجهاز اللمفاوي . ينتشر السرطان من حيث بدأ الدخول إلى الجهاز اللمفاوي. ينتقل السرطان عبر الأوعية اللمفاوية إلى أجزاء أخرى من الجسم.
• الدم . ينتشر السرطان من حيث بدأ بالوصول إلى الدم. ينتقل السرطان عبر الأوعية الدموية إلى أجزاء أخرى من الجسم. قد ينتشر السرطان من حيث بدأ إلى أجزاء أخرى من الجسم.

عندما ينتشر السرطان إلى جزء آخر من الجسم ، فإنه يسمى ورم خبيث. تنفصل الخلايا السرطانية عن المكان الذي بدأت فيه (الورم الرئيسي) وتنتقل عبر الجهاز اللمفاوي أو الدم.

• الجهاز اللمفاوي . يدخل السرطان إلى الجهاز اللمفاوي ، وينتقل عبر الأوعية الليمفاوية ، ويشكل ورمًا (ورمًا منتشرًا) في جزء آخر من الجسم.
• الدم . يدخل السرطان إلى الدم ، وينتقل عبر الأوعية الدموية ، ويشكل ورمًا (ورمًا منتشرًا) في جزء آخر من الجسم.

الورم النقيلي هو نفس نوع السرطان مثل الورم الرئيسي. على سبيل المثال ، إذا انتشر سرطان خلايا ميركل إلى الكبد ، فإن الخلايا السرطانية في الكبد هي في الواقع خلايا ميركل سرطانية. هذا المرض هو سرطان الخلايا ميركل النقيلي ، وليس سرطان الكبد.

تستخدم المراحل التالية لسرطان خلايا ميركل:

المرحلة 0 (سرطان في الموقع)

في المرحلة 0 ، توجد خلايا ميركل غير الطبيعية في الطبقة العليا من الجلد. قد تصبح هذه الخلايا الشاذة سرطان وانتشرت في الأنسجة الطبيعية القريبة.

المرحلة الأولى

في المرحلة الأولى ، يكون الورم 2 سم أو أصغر.

المرحلة الثانية

تنقسم المرحلة الثانية من سرطان ميركل إلى مرحلتين IIA و IIB.
في المرحلة IIA ، يكون الورم أكبر من 2 سم.
في المرحلة IIB ، امتد الورم إلى النسيج الضام أو العضلات أو الغضاريف أو العظام القريبة.

المرحلة الثالثة

تنقسم المرحلة الثالثة من سرطان ميركل إلى مرحلتين IIIA و IIIB.

في المرحلة IIIA ، يوجد أي مما يلي: قد يكون الورم بأي حجم وقد ينتشر إلى الأنسجة الضامة القريبة أو العضلات أو الغضاريف أو العظام. لا يمكن الإحساس بالعقدة الليمفاوية أثناء الفحص البدني ولكن يوجد السرطان في العقدة الليمفاوية بواسطة خزعة العقدة الليمفاوية الحارس أو بعد إزالة العقدة الليمفاوية وفحصها تحت المجهر بحثًا عن علامات الإصابة بالسرطان ؛ أو شعرت العقدة الليمفاوية تورم خلال الفحص البدني و / أو ينظر إليها في اختبار التصوير. عندما تتم إزالة العقدة الليمفاوية وفحصها تحت المجهر بحثًا عن علامات الإصابة بالسرطان ، يوجد السرطان في العقدة الليمفاوية. المكان الذي بدأ فيه السرطان غير معروف.

في المرحلة IIIB ، قد يكون حجم الورم و: قد ينتشر إلى النسيج الضام أو العضلات أو الغضاريف أو العظام القريبة. تشعر العقدة الليمفاوية المتورمة أثناء الفحص البدني و / أو ينظر إليها في اختبار التصوير. عندما تتم إزالة العقدة الليمفاوية وفحصها تحت المجهر بحثًا عن علامات الإصابة بالسرطان ، يوجد السرطان في العقدة الليمفاوية ؛ أو السرطان في الأوعية اللمفاوية بين الورم الأساسي والعقد الليمفاوية القريبة أو البعيدة. قد ينتشر السرطان إلى العقد اللمفاوية.

المرحلة الرابعة

في المرحلة الرابعة ، امتد الورم إلى جلد غير قريب من الورم الرئيسي أو إلى أجزاء أخرى من الجسم ، مثل الكبد أو الرئة أو العظام أو المخ.

سرطان ميركل المتكرر

سرطان خلايا ميركل المتكرر هو سرطان يتكرر (يعود) بعد علاجه. قد يعود السرطان إلى الجلد أو العقد اللمفاوية أو أجزاء أخرى من الجسم. من الشائع أن تتكرر سرطان خلايا ميركل.

ما هو علاج سرطان الخلايا ميركل؟

تتوفر أنواع مختلفة من العلاجات لمرضى سرطان الخلايا ميركل. بعض العلاجات قياسية (العلاج المستخدم حاليًا) ، ويتم اختبار بعضها في التجارب السريرية. تجربة علاج سريرية هي دراسة بحثية تهدف إلى المساعدة في تحسين العلاجات الحالية أو الحصول على معلومات حول علاجات جديدة لمرضى السرطان. عندما تظهر التجارب السريرية أن العلاج الجديد أفضل من العلاج القياسي ، فقد يصبح العلاج الجديد هو العلاج القياسي. قد يرغب المرضى في التفكير في المشاركة في تجربة سريرية. بعض التجارب السريرية مفتوحة فقط للمرضى الذين لم يبدأوا العلاج.

تستخدم ثلاثة أنواع من العلاج القياسي:

العملية الجراحية

يمكن استخدام واحد أو أكثر من العمليات الجراحية التالية لعلاج سرطان خلايا ميركل:

الختان الموضعي الواسع: يتم قطع السرطان من الجلد مع بعض الأنسجة المحيطة به. يمكن إجراء خزعة للعقدة الليمفاوية خفر أثناء عملية الختان المحلية الواسعة. إذا كان هناك سرطان في الغدد الليمفاوية ، فقد يتم أيضًا تشريح العقدة الليمفاوية.

تشريح العقدة الليمفاوية: إجراء جراحي يتم فيه إزالة الغدد الليمفاوية ويتم فحص عينة من الأنسجة تحت المجهر بحثًا عن علامات السرطان. لتشريح العقدة الليمفاوية الإقليمية ، تتم إزالة بعض الغدد الليمفاوية في منطقة الورم ؛ لتشريح العقدة الليمفاوية الجذرية ، تتم إزالة معظم أو كل الغدد الليمفاوية في منطقة الورم. ويسمى هذا الإجراء أيضًا استئصال العقد اللمفية.

بعد أن يزيل الطبيب كل السرطان الذي يمكن رؤيته في وقت الجراحة ، قد يتم إعطاء بعض المرضى العلاج الكيميائي أو العلاج الإشعاعي بعد الجراحة لقتل أي خلايا سرطانية متبقية. العلاج الذي يعطى بعد الجراحة ، لتقليل خطر عودة السرطان ، يسمى العلاج المساعد.

العلاج الإشعاعي

العلاج الإشعاعي هو علاج للسرطان يستخدم الأشعة السينية عالية الطاقة أو أنواع أخرى من الإشعاع لقتل الخلايا السرطانية أو منعها من النمو. هناك نوعان من العلاج الإشعاعي:

• يستخدم العلاج الإشعاعي الخارجي آلة خارج الجسم لإرسال إشعاع تجاه السرطان.
• يستخدم العلاج الإشعاعي الداخلي مادة مشعة مختومة في الإبر أو البذور أو الأسلاك أو القسطرة الموضوعة مباشرة في السرطان أو بالقرب منه.

تعتمد طريقة العلاج الإشعاعي على نوع ومرحلة السرطان الذي يتم علاجه. يستخدم العلاج الإشعاعي الخارجي لعلاج سرطان خلايا ميركل ، ويمكن استخدامه أيضًا كعلاج ملطف للتخفيف من الأعراض وتحسين نوعية الحياة.

العلاج الكيميائي

العلاج الكيميائي هو علاج للسرطان يستخدم العقاقير لوقف نمو الخلايا السرطانية ، إما عن طريق قتل الخلايا أو منع الخلايا من الانقسام. عندما يتم أخذ العلاج الكيميائي عن طريق الفم أو عن طريق الحقن في الوريد أو العضلات ، فإن الأدوية تدخل مجرى الدم ويمكن أن تصل إلى الخلايا السرطانية في جميع أنحاء الجسم (العلاج الكيميائي النظامي).

عندما يتم وضع العلاج الكيميائي مباشرة في السائل النخاعي أو العضو أو تجويف الجسم مثل البطن ، فإن الأدوية تؤثر بشكل رئيسي على الخلايا السرطانية في تلك المناطق (العلاج الكيميائي الإقليمي). تعتمد طريقة العلاج الكيميائي على نوع ومرحلة السرطان الذي يتم علاجه.

يتم اختبار أنواع جديدة من العلاج في التجارب السريرية.

علاج سرطان الخلايا ميركل قد يسبب آثار جانبية.

قد يرغب المرضى في التفكير في المشاركة في تجربة سريرية. بالنسبة لبعض المرضى ، قد تكون المشاركة في تجربة سريرية هي أفضل خيار للعلاج. التجارب السريرية هي جزء من عملية البحث السرطان. يتم إجراء تجارب سريرية لمعرفة ما إذا كانت علاجات السرطان الجديدة آمنة وفعالة أو أفضل من العلاج القياسي.

تعتمد العديد من العلاجات المعيارية للسرطان اليوم على تجارب سريرية سابقة. قد يتلقى المرضى الذين يشاركون في تجربة سريرية العلاج القياسي أو يكونون من بين أول من يتلقون علاجًا جديدًا. المرضى الذين يشاركون في التجارب السريرية يساعدون أيضًا في تحسين طريقة علاج السرطان في المستقبل. حتى عندما لا تؤدي التجارب الإكلينيكية إلى علاجات جديدة فعالة ، فإنها غالبًا ما تجيب على أسئلة مهمة وتساعد في دفع البحث إلى الأمام.

يمكن للمرضى الدخول في تجارب سريرية قبل أو أثناء أو بعد بدء علاج السرطان. بعض التجارب السريرية تشمل فقط المرضى الذين لم يتلقوا العلاج بعد. تجارب أخرى تختبر العلاجات للمرضى الذين لم يتحسن سرطانهم. هناك أيضًا تجارب سريرية تختبر طرقًا جديدة لمنع السرطان من التكرار (العودة) أو تقليل الآثار الجانبية لعلاج السرطان.

قد تكون هناك حاجة إلى اختبارات المتابعة.

قد تتكرر بعض الاختبارات التي أجريت لتشخيص السرطان أو لاكتشاف مرحلة السرطان. سيتم تكرار بعض الاختبارات لمعرفة مدى نجاح العلاج. قد تعتمد القرارات المتعلقة بما إذا كنت تريد الاستمرار في العلاج أو تغييره أو إيقافه على نتائج هذه الاختبارات.

سيستمر إجراء بعض الاختبارات من وقت لآخر بعد انتهاء العلاج. يمكن أن تظهر نتائج هذه الاختبارات ما إذا كانت حالتك قد تغيرت أو ما إذا كان السرطان قد تكرر (رجوع). تسمى هذه الاختبارات أحيانًا اختبارات المتابعة أو الفحوصات.

ميركل خلية علاج سرطان خيارات حسب المرحلة

المرحلة الأولى والمرحلة الثانية سرطان الخلايا ميركل

قد يشمل علاج المرحلة الأولى والثانية من سرطان خلايا ميركل ما يلي:

• عملية جراحية لإزالة الورم ، مثل الختان الموضعي الواسع مع أو بدون تشريح العقدة الليمفاوية.
• العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.
• تجربة سريرية لعلاج جديد.

المرحلة الثالثة سرطان الخلايا ميركل

قد يشمل علاج سرطان الخلايا ميركل من المرحلة الثالثة ما يلي:

• الختان المحلي الواسع مع أو بدون تشريح العقدة الليمفاوية.
• العلاج الإشعاعي.
• تجربة سريرية للعلاج الكيميائي.

المرحلة الرابعة سرطان خلايا ميركل

قد يشمل علاج المرحلة الرابعة من سرطان خلايا ميركل ما يلي كعلاج ملطف لتخفيف الأعراض وتحسين نوعية الحياة:

• العلاج الكيميائي.
• العملية الجراحية.
• العلاج الإشعاعي.
• تجربة سريرية لعلاج جديد.

خيارات العلاج لسرطان الخلايا ميركل المتكررة

للحصول على معلومات حول المعالجات المذكورة أدناه ، راجع قسم نظرة عامة على خيار العلاج. قد يتضمن علاج سرطان خلايا ميركل المتكررة ما يلي:

• استئصال موضعي واسع لإزالة مساحة أكبر من الأنسجة مما تمت إزالته في الجراحة السابقة. ويمكن أيضا تشريح العقدة الليمفاوية.
• العلاج الإشعاعي بعد الجراحة.
• العلاج الكيميائي.
• العلاج الإشعاعي و / أو الجراحة كعلاج ملطف للتخفيف من الأعراض وتحسين نوعية الحياة.

ما هو تشخيص سرطان الخلايا ميركل؟

هناك عوامل معينة تؤثر على التشخيص (فرصة الشفاء) وخيارات العلاج. يعتمد التشخيص (فرصة الشفاء) وخيارات العلاج على ما يلي:

• مرحلة السرطان (حجم الورم وما إذا كان قد انتشر إلى الغدد الليمفاوية أو أجزاء أخرى من الجسم).
• حيث يوجد السرطان في الجسم.
• ما إذا كان قد تم تشخيص السرطان للتو أو تكررت (عد).
• عمر المريض والصحة العامة.
• يعتمد التشخيص أيضًا على مدى نمو الورم إلى الجلد.