دوار علاج إصابة الكفة ، وممارسة ، والاختبارات ، والأعراض ، ووقت الشفاء والصور

ما هي إصابة الكفة المدورة؟

يتكون الكفة المدورة من أربع عضلات تساعد على تحريك وتثبيت مفصل الكتف. يمكن أن يحدث تلف في أي من العضلات الأربعة والأربطة التي تربط هذه العضلات بالعظام بسبب الإصابة الحادة أو الاستخدام المفرط المزمن أو الشيخوخة تدريجيا. يمكن أن يسبب هذا الضرر ألما وإعاقة كبيرة مع انخفاض نطاق الحركة واستخدام مفصل الكتف.

الكتف هو مفصل كروي يسمح للذراع بالتحرك في عدة اتجاهات. يتكون من الرأس العضدي (الطرف العلوي من عظم الذراع العلوي) الذي يلائم الحفرة الحقانية للكتف (شفرة الكتف). يتم الحفاظ على رأس العضد في مكانه بواسطة كبسولة المفصل والشفاط ، العصابات السميكة من الغضاريف التي تشكل مخروطًا ممدودًا حيث يلائم رأس العضد. عضلات الكفة الدوارة هي المثبتات الديناميكية ومحركات مفصل الكتف وتضبط موضع رأس العضد والكتف أثناء حركة الكتف.

ترتبط عضلات الكفة المدورة تشريحيا بالكتف. أي تغييرات في حركة الكتف مع مجموعة من حركة الكتف يمكن أن يسبب اصطدام عضلات الكفة المدورة ، مما تسبب في مشاكل مع حركة الكتف نفسه.

وتشمل عضلات الكفة المدورة الأربعة

• الشوكة،
• الشوكة،
• الحنجرة ، و
• تيريس طفيفة.

تشمل العضلات الأخرى التي تساعد على تحريك الكتف وتثبيته ، الدالية الدرقية ، والأعراض الرئيسية ، والصداعيات الدماغية ، والعازلة الظهرية ، والصدرية الكبرى.

عند تلف الكفة المدورة ، تنشأ مجموعة متنوعة من المشكلات:

• الألم والتشنج يحدان من نطاق حركة الكتف.
• لا تقوم العضلات بإجراء تعديلات صغيرة داخل المفصل للسماح لرأس العضد بالتحرك بسلاسة.
• تراكم السوائل داخل المفصل بسبب التهاب يحد من الحركة.
• يمكن أن يكون هناك اصطدام على عضلات الكفة المدورة أو الأوتار التي تعلقها على العظام. تعمل الأوتار عبر مسافات عظمية ضيقة ، وإذا كان هناك تغيير في كيفية تحرك العضد والكتف ، فيمكن أن تصبح هذه المسافات أضيق.
• التهاب المفاصل والكالسيوم الودائع التي تشكل مع مرور الوقت نطاق الحركة. قد تحدث هذه التكلسات على طول الحواف العظمية للمفصل أو داخل أوتار عضلات الكفة المدورة.

قد تتراوح شدة الإصابة من سلالة خفيفة والتهاب في العضلات أو الأوتار ، مما يؤدي إلى عدم حدوث ضرر دائم ، إلى تمزق جزئي أو كامل لأحد عضلات الكفة المدورة التي قد تتطلب جراحة لإصلاح الكفة المدورة.

صورة إصابة الكفة المدورة

كتف. مدمن مخدرات acromion الأمامي.

ما هي أسباب وعوامل الخطر لإصابات الكفة المدورة؟

تسمى الإصابات بوحدات الأوتار العضلية سلالات ويتم تصنيفها حسب مقدار الأضرار التي لحقت بالعضلات أو ألياف الوتر. سلالات الصف الأول تنطوي على شد الألياف دون أي دموع. تتضمن إصابات الدرجة الثانية تمزقًا جزئيًا في العضلات أو الأوتار ، ويتم تعريف إصابات الدرجة الثالثة بأنها تمزق كامل في العضلات أو الأوتار.

قد تتلف العضلات والأوتار في مجموعة الكفة المدورة بعدة طرق. يمكن أن يحدث الضرر من إصابة حادة (على سبيل المثال من السقوط أو الحوادث) ، أو من الإفراط في الاستخدام المزمن (مثل رمي كرة أو رفع) ، أو من تنكس تدريجي للعضلة والأوتار التي يمكن أن تحدث مع تقدم العمر.

• الكفة المدورة الحادة المسيل للدموع
  • يمكن أن تتطور هذه الإصابة من رفع الذراع المفاجئ القوي ضد المقاومة أو في محاولة لتخفيف السقوط (على سبيل المثال ، الرفع الثقيل أو السقوط على الكتف).
  • تتطلب المسيل للدموع من الكفة المدورة قدرًا كبيرًا من القوة إذا كان عمر الشخص أقل من 30 عامًا.
• المسيل للدموع المزمن
  • عادة ما توجد دموع الكفة المدورة المزمنة بين الأشخاص في المهن أو الألعاب الرياضية التي تتطلب نشاطًا مفرطًا في النفقات العامة (مثل الرسامين والرسام وألعاب البيسبول ولاعبي التنس)
  • قد تكون الإصابات المزمنة ناتجة عن إصابة حادة سابقة تسببت في مشكلة هيكلية داخل الكتف وأثرت على تشريح أو وظيفة الكفة المدورة (على سبيل المثال ، تحفيز العظام التي تؤثر على العضلات أو الأوتار ، مما تسبب الالتهاب).
  • الصدمة المتكررة للعضلات عن طريق الحركة اليومية للكتف
  • قد تؤدي المسيل للدموع المزمنة إلى تغيرات تنكسية في الأوتار ، مما يؤدي إلى تفاقم الألم ، وانخفاض نطاق الحركة ، وانخفاض الوظيفة.
• التهاب
  • تنكس (تبلى) العضلات والأوتار مع تقدم العمر
  • يحدث هذا عادةً عندما يرتبط الوتر بالعظم. تعاني المنطقة من نقص في إمدادات الدم وقد تؤدي الإصابة الخفيفة إلى وقت طويل للشفاء وربما تؤدي إلى تمزق ثانوي في الكفة.
  • يصف التهاب الأوتار الكالسيكي حالة تتميز برواسب الكالسيوم التي تنشأ داخل الوتر نفسه حيث يعاني من التهاب مزمن.
• خلع الجلد العظمي
  • إذا كان مفصل الكتف غير مستقر وفضفاضة ، فإن كفة المدورة بحاجة إلى العمل بجدية للتأكد من أن المفصل لا ينفصل جزئيًا (تحت خلع) مع الحركات.
  • الإجهاد المتكرر لهذه العضلات يمكن أن يؤدي إلى ضعف عضلات الكفة المدورة ، وعدم الراحة ، والإصابات المزمنة.

ما هي أعراض إصابة الكفة المدورة وعلاماتها؟

تعود أعراض إصابة الكفة المدورة إلى الالتهاب الذي يصاحب السلالة. هذا الالتهاب يسبب التورم ، مما يؤدي إلى الصورة السريرية للألم وانخفاض نطاق الحركة. نظرًا لأن عضلات وأوتار الكفة المدورة مخفية أسفل مستوى الجلد تمامًا ، فقد يكون من الصعب الشعور بالتورم المصاحب للإصابة ، لكن هذا التورم داخل المساحة الصغيرة التي تشكل مفصل الكتف يمنع النطاق الطبيعي لحركة الكتف ويسبب الألم الذي يحدث مع الحركة.

• الكفة المدورة الحادة المسيل للدموع
  • يمكن أن تكون الأعراض عبارة عن إحساس تمزق مفاجئ يتبعه إطلاق نار شديد من منطقة الكتف العلوية (في الأمام والخلف) أسفل الذراع باتجاه الكوع. هناك انخفاض في نطاق حركة الكتف بسبب الألم وتشنج العضلات.
  • الألم الحاد الناجم عن النزيف وتشنج العضلات: قد يتحلل هذا المرض في غضون بضعة أيام.
  • قد تسبب الدموع الكبيرة عدم القدرة على اختطاف الذراع (رفعه بعيدًا عن جانب الجسم) بسبب الألم الشديد وفقدان القوة العضلية.
• المزمن الكفة المدورة المسيل للدموع
  • عادة ما يكون الألم أسوأ في الليل وقد يتداخل مع النوم.
  • يتطور الضعف التدريجي وحركة الكتف المنخفضة مع تفاقم الألم.
  • انخفاض في القدرة على اختطاف الذراع (حركه للخارج). يسمح هذا باستخدام الذراع في معظم الأنشطة ، لكن الشخص المصاب غير قادر على استخدام الذراع المصابة في الأنشطة التي تستلزم رفع الذراع أعلى أو أعلى من مستوى الكتف إلى الأمام أو الجانب.
• دوار الأوتار الكفة
  • أكثر شيوعا في النساء 35-50 سنة من العمر
  • كما شعر بألم عميق في الكتف على أعلى الذراع الخارجي فوق العضلة الدالية
  • قد يكون موضع تقدير الحنان نقطة على المنطقة المصابة
  • يبدأ الألم تدريجياً ويصبح أسوأ مع رفع الذراع إلى الجانب (الاختطاف) أو قلبه للأمام (الدوران الداخلي)
  • قد يؤدي إلى تمزق مزمن: عندما يصبح التهاب الكفة المدور ملتهبًا (تميل = وتر + إيزيس = التهاب) ، فإنه يخاطر بفقدان إمدادات الدم ، مما يؤدي إلى موت بعض ألياف الوتر. هذا يزيد من خطر أن يلف وتر الكفة المدورة والدموع جزئيًا أو كليًا.

متى يجب على شخص ما البحث عن رعاية طبية لإصابة الكفة المدورة؟

عند استدعاء الطبيب

ليس كل ألم في الكتف ينشأ من الكتف. في بعض الأحيان ، يمكن إحالة الذبحة الصدرية ، أو آلام مرض الشريان التاجي من القلب ، إلى الكتف. يمكن أيضًا الشعور بالألم من المرارة أو الحجاب الحاجز في منطقة الكتف ، وغالبًا في منطقة شفرة الكتف. يتفاقم الألم الناتج عن إصابة الكفة المدورة مع حركة الكتف. إذا لم يتأثر ألم الكتف غير المبرر بالحركة ، فمن المعقول أن تطلب رعاية طبية فورية. إذا كان هناك قلق من أن الألم يأتي من القلب ، فيجب تنشيط خدمات الطوارئ الطبية (اتصل بالرقم 911 إن وجد).

• إذا استمرت آلام الكتف على الرغم من الرعاية المنزلية بالراحة والجليد ، وإذا كانت الأدوية المضادة للالتهابات متسامحة ، مثل الإيبوبروفين (أدفيل) أو نابروكسين (نابروسين)
• إذا كانت مشاكل الكتف (ألم) تمنع الشخص من القيام بأنشطة يومية روتينية أو العمل
• إذا كان الألم يمنع وصول النفقات العامة (على سبيل المثال ، الوصول للحصول على عنصر في خزانة أعلى من مستوى الكتف)
• إذا كان الألم يمنع ممارسة الرياضة التي تتطلب حركة علوية (على سبيل المثال ، رمي المضرب أو التأرجح فيه أو السباحة)

عند الذهاب إلى المستشفى

من المعقول التماس الرعاية الطبية الطارئة إذا كان هناك قلق بشأن كسر في العظم ، أو إذا كان هناك خدر أو تغير في الإحساس في الذراع أو اليد ، أو إذا أصبحت الحركة في الكتف محدودة للغاية.

ما الاختبارات التي يستخدمها الأطباء لتشخيص إصابات الكفة المدورة؟

التاريخ

قد يرغب مقدم الرعاية في الحصول على سجل شامل للإصابة الحادة وكذلك أي أعراض سابقة قد تشير إلى وجود مشكلة طويلة الأجل.

اختبار بدني

يتضمن الفحص البدني غالبًا ملاحظة للبحث عن التشوهات وإهدار العضلات وتغيرات في ظهور الكتف التالف مقارنةً بالكتف الطبيعي.

الجس يعني اللمس ، بما في ذلك الشعور بالعظام التي تشكل مفصل الكتف ، وكذلك مفصل الكتف نفسه. تشمل هذه العظام الترقوة (الترقوة) ، الكتف (عظم الكتف) ، العضد (عظم الذراع العلوي). قد تكون عضلات الكتف جسدية ، في محاولة للعثور على مناطق من الحنان أو الألم.

• قد يشمل التقييم تقييم مدى حركة كلا الكتفين. قد يتم ذلك بشكل سلبي (عندما يجلس المرء أو يستلقي على ظهره ويقوم الفاحص بتحريك الذراع بلطف في جميع الاتجاهات) وبنشاط (يقوم المريض بنقل الذراع إلى أقصى حد ممكن في جميع الاتجاهات). قد يتأخر هذا الجزء من الفحص أو لا يتم في حالة الاشتباه في وجود كسر في العظم. يمكن أيضًا تقييم قوة عضلات الكتف بهذه الطريقة ، اعتمادًا على ما إذا كان بإمكان المريض تحريك الكتف ضد المقاومة أو ربما فقط رفع الذراع ضد الجاذبية.
• قد يتم تقييم الإحساس وتدفق الدم في الذراع واليدين ، والشعور بالنبضات وتحديد ما إذا كان هناك شعور طبيعي باللمس ، والألم ، والإحساس بالاهتزاز في الحد الأقصى.
• يمكن أيضًا فحص الرقبة ، اعتمادًا على عمر الشخص ، وسبب الإصابة ، والأعراض للتأكد من أن الألم في الكتف لا يُرجع إليه الألم بسبب حالات العمود الفقري العنقي.
• قد يسأل مقدم الرعاية الصحية عن آلام في الصدر أو صعوبة في التنفس للتأكد من أن آلام الكتف لا تتم إحالتها من القلب.
• قد يتم إجراء مجموعة متنوعة من الاختبارات لمحاولة تحديد أي من عضلات الكفة المدورة الأربع مصابة أو تالفة. يستخدم كل منهم تقلصات العضلات لمحاولة العثور على العضلات الضعيفة أو المؤلمة. من الأمثلة على ذلك اختبار Jobe لوتر فوق الشوكة ، واختبار Patte للعضلات السفلية الشائكة وتيريس ، واختبار جربر لعضلة الكتف.

أشعة X

تؤخذ الأشعة السينية العادية عادةً كاختبار فحص للبحث عن العظام المكسورة أو التهاب المفاصل وتوتنهام العظام داخل مفصل الكتف أو المجاور له. في بعض الأحيان ، يمكن رؤية التكلس على طول الوتر. في كثير من الأحيان ، تكون نتائج الأشعة السينية العادية طبيعية في إصابة الكفة المدورة.

دراسات التصوير المتقدم

• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): أصبح التصوير بالرنين المغناطيسي هو الاختبار المفضل لإصابات الكتف الأكثر أهمية. هذا الاختبار قادر على تحديد جميع الهياكل التي تشكل الكفة المدورة ويمكنه تحديد تغييرات الانحطاط أو الدموع الجزئية أو الكاملة للأوتار والعضلات ، أو مزيج من كل هذه الحالات. قد يتم حقن صبغة في الكتف من قبل أخصائي الأشعة للمساعدة في تصور أفضل للأنسجة في الصورة.
• التصوير بالموجات فوق الصوتية: هذا اختبار موجات صوتية يمكن أن يساعد في تقييم الأوتار والعضلات التالفة ولكن لديه صعوبة في تقييم عظام الكتف. تتمثل فائدة الموجات فوق الصوتية في أنه يمكن القيام به أثناء تحريك الكتف ويمكنه العثور على أماكن يتم فيها الضغط على الكفة الدوارة أو التأثير عليها. ومع ذلك ، تعتمد جودة الموجات فوق الصوتية على مهارة وخبرة فني الأشعة والموجات فوق الصوتية في إجراء الاختبار.

ما هي العلاجات المنزلية لإصابات الكفة المدورة؟

• الراحة والجليد هما العلاج الأول في المنزل لأي تواء أو سلالة.
• ضع الثلج لمدة 15-20 دقيقة لمدة ثلاث مرات على الأقل في اليوم.
• قد تكون الرافعة مفيدة في تثبيت الكتف في حالة إصابة حادة ، ولكن يجب الحرص على عدم ارتداء الرافعة لفترة طويلة ، وإلا فإن مفصل الكتف سوف يصبح صلبًا وقد يتطلب وقتًا وجهدًا كبيرين لاستعادة أي نطاق ضائع من الحركة.
• الأدوية المضادة للالتهابات مثل إيبوبروفين أو نابروكسين قد تساعد في تقليل الألم وتورم الإصابة. يجب أن تؤخذ هذه الأدوية التي لا تحتاج إلى وصفة طبية بحذر إذا كانت هناك مشاكل في المعدة أو الكلى أو إذا كان المريض يأخذ أرق الدم مثل الوارفارين (الكومادين) ، الهيبارين (Lovenox) ، dabigatran (Pradaxa) ، apixaban (Eliquis) ، أو rivaroxaban (Xarelto). من المناسب دائمًا التحقق من مزود الرعاية الصحية أو الصيدلي لتحديد سلامة الأدوية التي لا تحتاج إلى وصفة طبية.

ما هو علاج إصابة الكفة المدورة؟

تبدأ المعالجة الأولية لإصابة الكفة المدورة بالراحة ، والجليد ، والعلاج الطبيعي لتقوية عضلات الكفة المدورة وإعادة تشكيل مجموعة كاملة من حركة الكتف. قد يستغرق أسابيع أو أكثر للوصول إلى الشفاء المرضي.

هناك خيارات أخرى غير جراحية متاحة لعلاج إصابات الكفة المدورة ، بما في ذلك حقن الستيرويد لتقليل الالتهاب في الأماكن الضيقة حيث تعمل أوتار العضلات عبر مفصل الكتف ، والموجات فوق الصوتية العلاجية ، والعلاج بالموجات الصدمية ، والإبر الجافة.

إذا لم تنجح العلاجات المبكرة أو إذا كانت هناك دمعة كاملة من الكفة المدورة ، فقد تكون الجراحة هي البديل التالي لإصلاح تلك الدموع التي تم تحديدها. كذلك ، يمكن معالجة مشاكل أخرى في وقت الجراحة ، بما في ذلك استنشاق (تنظيف) نتوءاتها العظمية ، أو تخفيف أي مناطق من اصطدام العضلات أو الأوتار ، أو شد كبسولة المفصل ، أو إصلاح تمزق الشفايف.

قد يستخدم جراح العظام منظار المفصل (أداة يتم إدخالها من خلال شق صغير) لإصلاح التلف. اعتمادًا على الإجراء الذي يتعين القيام به ، يمكن التفكير في إجراء عملية جراحية مفتوحة ، حيث يتم إجراء شق في منطقة المفصل للسماح بحدوث إصلاحات.

قد يتم تقديم الجراحة المبكرة للرياضيين الذين قد يرغبون في عودة محتملة مبكرة للعب.

المزمن الكفة المدورة المسيل للدموع

• عادة ما يكون التحكم في الألم هو الهدف من العلاج. يمكن تحقيق ذلك بالراحة واسيتامينوفين (تايلينول) ، إيبوبروفين (أدفيل ، موترين) ، أو نابروكسين (أليف).
• قد يكون العلاج الطبيعي وتمارين مجموعة الحركة مفيدًا بهدف الحفاظ على وظيفة الكتف وقوته.
• حقن الستيرويد (بيتاميثازون ، ميثيل بريدنيزولون) في مفصل الكتف قد يكون مفيدًا في تقليل الالتهاب داخل المنطقة.
• المرضى الذين لا يزالون يعانون من الألم وفقدان وظيفة الكتف قد يستفيدون من الإحالة إلى جراح العظام لمناقشة إصلاح الكفة المدورة الجراحية.

المسيل للدموع الحادة

• تطبيق الثلج لخفض التورم.
• الأدوية المضادة للالتهابات مثل ايبوبروفين ونابروكسين قد تساعد في تخفيف الألم والتورم.
• قد تساعد الرافعة في دعم ذراع عضلات الكفة المدورة. لا ينصح باستخدام حبال طويلة الأجل ، لأنه قد يسبب تصلبًا كبيرًا في مفصل الكتف أو الكتف المتجمد ، مع فقد كامل للحركة.
• عادة ، تتطلب إصابات الكفة المدورة الحادة أكثر من زيارة لمقدمي الرعاية الصحية وقد تتطلب أيضًا الإحالة إلى أخصائي تقويم العظام للحصول على المشورة والرعاية. يمكن اعتبار الجراحة في غضون أسابيع قليلة ، وخاصة في المرضى الأصغر سنا والناشطين ، لإعادة الكتف إلى وظائفه الكاملة.
• تشمل مؤشرات العلاج الجراحي ما يلي:
  • عادة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 60 عامًا
  • استكمال الدموع الكفة المدورة
  • فشل العلاج المحافظ (العلاج الطبيعي ، والراحة ، والأدوية المضادة للالتهابات) بعد ستة إلى ثمانية أسابيع
  • العمالة أو النشاط الرياضي الذي يتطلب استخدام الكتف المستمر
• يعتمد نوع الجراحة على مدى الضرر الذي لحق بالكفة المدورة وظهور مفصل الكتف. إذا كان تلف الأوتار كبيرًا ولا يمكن إصلاحه ، يمكن استكشاف خيارات وبدائل أخرى ، بما في ذلك جراحة نقل الأوتار.

التهاب

• بداية الرعاية
  • بقية الكتف في حبال لفترة قصيرة من الزمن. الاستخدام المطول للحبال يمكن أن يسبب تصلب ، ضعف ، وفقدان حركة مفصل الكتف.
  • تناول الأدوية المضادة للالتهابات مثل إيبوبروفين أو نابروكسين.
• المزيد من الحالات الشديدة
  • استخدم التقنيات الموضحة لرعاية البداية.
  • يمكن النظر في حقن الكورتيكوستيرويدات في مفصل الكتف.
  • بعد بضعة أيام ، يمكن أن يتناوب الجليد مع العلاج بالحرارة والتدليك وبدأت تمارين مجموعة الحركة.
  • أداء تمارين Codman. هذه عبارة عن تمارين نطاق الحركة السلبي (غالبًا ما تتم في البداية باستخدام معالج طبيعي). تتم هذه التمارين لزيادة مقدار حركة الكتف ببطء مع وضع مقدار منخفض من الضغط على الكفة المدورة نفسها. يتم تنفيذ التدريبات عندما يميل الشخص نحو الجانب المصاب مع تعليق الذراع بحرية وتحريك الذراع ببطء في دائرة. في البداية ، الدوائر صغيرة. مع تحسن ونقص الألم ، تتوسع الدوائر (وتسمى أيضًا تمارين البندول).
  • إن حمل مكنسة بكلتا يديك وتحريكها في قوس كبير أثناء الاسترخاء يمكن أن يؤدي الكتف المصاب إلى تمدد الأنسجة الرخوة بشكل سلبي.

ما هي المتابعة اللازمة لإصابة الكفة المدورة؟

• يمكن استشارة جراح العظام بخصوص الحاجة المحتملة للإصلاح الجراحي.
• مقدمي الرعاية الصحية الأولية وأخصائيي الطب الرياضي الذين ليسوا من الجراحين غالبًا ما يهتمون أيضًا بمرضى إصابات الكفة المدورة.

العلاج الطبيعي هو عنصر مهم في العلاج بغض النظر عما إذا كانت الجراحة قد أجريت. قد تكون هناك حاجة إلى إحالة مقدم الرعاية الصحية.

ما هي نصائح لمنع إصابات الكفة المدورة؟

• تقع الحوادث والسقوط قد يكون من الصعب منعه ، وخاصة في الألعاب الرياضية.
• يمكن تجنب الإصابات المفرطة من خلال الاحماء المناسب قبل القيام بالمهام التي ستشدد على مفصل الكتف. وهذا ينطبق على الأنشطة اليومية والعمل وكذلك الرياضة. التمدد قبل أو بعد النشاط هو أيضًا استراتيجية وقائية معقولة.
• في الرياضة أو في العمل ، قد تساعد التقنية المناسبة للنشاط الذي يتم تنفيذه في تقليل خطر الإصابة.

ما هو التكهن ووقت الشفاء لإصابة الكفة المدورة؟

• اعتمادًا على عمر الشخص ومدى الإصابة ، يُقال إن العلاج غير الجراحي يحقق نسبة نجاح تتراوح بين 40٪ و 90٪.
• قد يكون لدى كبار السن وقت أطول للشفاء لاستكمال الشفاء.
• هؤلاء المرضى الذين يخضعون للإصلاح الجراحي لديهم نسبة عالية من الشفاء. وجدت إحدى الدراسات أن 94 ٪ من الناس كانوا راضين بعد الجراحة مع تخفيف دائم للألم وتحسين الوظيفة. النتائج تعتمد على مدى الإصابة. المرضى الذين يعانون من دموع الكفة المدورة الكبيرة يكونون أقل نجاحًا.