علاج التهاب الأقنية الصفراوية الأولي والتشخيص والأعراض

حقائق التصلب الصفراوي الأولي

• التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي هو مرض مزمن تدريجي في الكبد.
• سبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي غير معروف على الرغم من وجود سبب مناعي في الأقلية على الأقل من المرضى.
• التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي له علاقة قوية بالتهاب القولون التقرحي وسرطان القنوات الصفراوية.
• الأعراض الأولية لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي تعود إلى انسداد القنوات الصفراوية وتليف الكبد.
• يتم تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي على أساس اختبارات الدم غير الطبيعية والتصوير الإشعاعي للقنوات الصفراوية.
• يعالج التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي بالأدوية والتنظير وزرع الكبد.

التصلب الصفراوي الأساسي نظرة عامة

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي (PSC) هو مرض مزمن (تدوم سنوات وعقود) ، مرض تدريجي (يزداد سوءًا مع مرور الوقت) من القنوات الصفراوية التي تنقل الصفراء من الكبد إلى الأمعاء.

الكبد يؤدي وظائف كثيرة. واحد منهم هو تصنيع الصفراء. الصفراء هي سائل مائي تصنعه خلايا الكبد وهي مهمة لهضم الطعام في الأمعاء ، وخاصة الدهون ، وتخليص الجسم من السموم. تفرز خلايا الكبد الصفراء التي تصنعها في قنوات صغيرة داخل الكبد. يتدفق الصفراء عبر القنوات وفي قنوات جمع أكبر (قنوات) داخل الكبد (القنوات الصفراوية داخل الكبد). ثم يتدفق الصفراء داخل القنوات الصفراوية داخل الكبد من الكبد إلى القنوات الصفراوية خارج الكبد. من القنوات الصفراوية خارج الكبد ، يتدفق الصفراء إلى الأمعاء الدقيقة حيث يختلط الصفراء مع الطعام.

في التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، تصبح القنوات الصفراوية داخل الكبد وخارج الكبد ملتهبة ، وتشوه وتثخن (تصلب الجلد) ، وتضيق ، وتعرقل في النهاية. يمكن أن يؤدي انسداد القنوات إلى ألم في البطن والحكة واليرقان والعدوى في القنوات الصفراوية (التهاب الأقنية الصفراوية) وتندب الكبد الذي يؤدي إلى تليف الكبد وفشل الكبد.

صورة الكبد والقنوات الكبدية

الإصابة بالتهاب الأوعية الصفراوية المصلب الأولي

التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي هو مرض نادر مع انتشار يقدر في الولايات المتحدة من 1 إلى 6 لكل 100،000 شخص. هو أكثر شيوعا في الرجال ثم في النساء. ما يقرب من 70 ٪ من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب هم من الرجال. يبلغ متوسط ​​العمر عند تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي حوالي 40 عامًا.

هناك ارتباط قوي بين التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والتهاب القولون التقرحي المزمن. يمكن أن يحدث التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي بمفرده أو بالاشتراك مع مرض كرون ، وهو مرض يصيب الأمعاء الدقيقة والكبيرة المرتبطة بالتهاب القولون التقرحي.

يسبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي

سبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي غير معروف. تتداخل مجموعة فرعية صغيرة (حوالي 10 ٪) من المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد وتسمى التهاب الكبد المناعي الذاتي مع مرضى متلازمة الأقنية الصفراوية المصلبة الأولية ولديهم شكل متطور بسرعة من المرض مع بداية مبكرة من آلام البطن والحمى والحكة التي تستجيب بشكل كبير للعلاج مع القشرية. نظرًا لأن الستيرويدات القشرية (مثل بريدنيزون) هي أدوية لعلاج الأمراض المناعية مثل التهاب القولون التقرحي ومرض كرون والذئبة الحمامية الجهازية ، يُعتقد أن هذه المجموعة الفرعية الصغيرة من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلبة الأولية مصابة بمرض مناعي يسبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب.

أعراض تصلب الأقنية الصفراوية

معظم الأفراد الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي المبكرة ليس لديهم أي أعراض ، ولا يتم التعرف على وجود التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي فقط بسبب ارتفاع مستويات الدم بشكل غير طبيعي في إنزيمات الكبد (خاصة مستويات الفوسفاتيز القلوية) التي يتم إجراؤها غالبًا مع الفحص البدني الروتيني.

تشمل الأعراض المبكرة لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي التعب والحكة الجسدية (الحكة). مع تقدم المرض ، قد يصاب الأفراد باليرقان (اصفرار الجلد وتغميق البول). اليرقان يرجع إلى تراكم البيليروبين في الجسم. يتراكم البيليروبين لأنه لا يمكن القضاء عليه في الصفراء بسبب انسداد القناة الصفراوية. يؤدي تراكم البيليروبين إلى تحويل لون البشرة وبيضاء العين (الصلبة) الصفراء. سبب الحكة غير معروف تماما. قد يكون ذلك بسبب تراكم أملاح الصفراء في الجسم ، أيضًا نتيجة انسداد القنوات الصفراوية.

مع تقدم التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، عادة ما يصاب الأفراد بألم في البطن العلوي الأيمن ، والحمى ، والتعب ، والحكة ، واليرقان. هؤلاء الأفراد معرضون أيضًا لخطر الإصابة بمضاعفات التهاب الأقنية الصفراوية المصلبة الأولية.

هؤلاء الأفراد الذين لديهم شكل مناعي ذاتي من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي لديهم أعراض أسرع وأخرى مبكرة من آلام البطن واليرقان والحمى من غالبية أولئك الذين يعانون من الشكل الأكثر قسوة (غير نشط أو بطيء) من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية الأولي

يشتبه في تشخيص التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي من الأعراض (مثل التعب والحكة واليرقان) والفحوصات المخبرية غير الطبيعية (مثل مستويات الدم مرتفعة بشكل غير طبيعي من الفوسفاتيز القلوية وغيرها من أنزيمات الكبد) ؛ ويؤكد ذلك عن طريق إظهار القنوات الصفراوية سميكة بشكل غير طبيعي باستخدام اختبارات إشعاعية خاصة. من المهم أيضًا استبعاد الأمراض الأخرى التي يمكن أن تحاكي التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. وتشمل هذه الأمراض تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) ، حصى في المرارة في القنوات الصفراوية ، وسرطانات القناة الصفراوية والتضيق.

تحاليل الدم

يرتفع مستوى الدم في الفوسفات القلوي عادة في التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. قد تكون مستويات الدم في أنزيمات الكبد الأخرى (AST و ALT) مرتفعة بشكل خفيف. باستثناء الحالات التي يتداخل فيها مرضى التهاب الكبد المناعي الذاتي مع التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، عادةً ما يكون البيليروبين طبيعياً ولكنه يزداد تدريجياً مع تقدم المرض. عادة ما يكون الجسم المضاد للميتوكوندريا (AMA) ، المرتفع عند مرضى PBC ، طبيعيًا في المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

الاختبارات الإشعاعية

عادةً ما يتم إجراء تصوير البنكرياس الوراثي بالمنظار الوريدي بالمنظار (ERCP) والرنين المغناطيسي لبنكرياس البنكرياس (MRCP) بالرنين المغناطيسي لتصور القنوات داخل الكبد وخارج الكبد. يمكن أن تظهر هذه الاختبارات عدم انتظام وتضييق في المرضى الذين يعانون من PBC ، وفي مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، يكون لهذه القنوات مظهر خرز (ضيقات متعددة على طول القنوات مع مناطق تتسع بينهما).

MRCP غير موسع وآمن. ERCP أكثر غزوًا ويحمل فرصة بنسبة 5٪ -6٪ للتسبب في حدوث التهاب البنكرياس الحاد. ومع ذلك ، فإن ERCP لديه ميزة الحصول على عينات من الخلايا (عملية تسمى علم الخلايا بالفرشاة) من القنوات الصفراوية. علم الخلايا بالفرشاة غير دقيق للغاية ، لكن في بعض الأحيان يمكن أن يساعد في تشخيص سرطان الأوعية الصفراوية. أيضا ، خلال ERCP ، يمكن للطبيب أيضا إدخال البالونات والدعامات عبر مناطق رئيسية من الضيق (القيود المهيمنة) لتخفيف الانسداد وعلاج العدوى.

تنظير القولون

المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي لديهم احتمالية عالية للإصابة بالتهاب القولون التقرحي ، وكما ذكر سابقًا ، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والتهاب القولون التقرحي لديهم مخاطر أكبر للإصابة بسرطان القولون. وبالتالي ، تنظير القولون مهم لتشخيص كل من التهاب القولون التقرحي والكشف المبكر عن السرطان أو الحالات السرطانية.

علاج التهاب الأقنية الصفراوية الأولي

يشمل علاج التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي:

• الكوليسترامين (كوستران) أو ريفامبين (ريفادن) لتقليل الحكة
• المضادات الحيوية للعدوى ، وتحديدا التهاب الأقنية الصفراوية
• فيتامين د والكالسيوم لمنع فقدان العظام (هشاشة العظام)
• ERCP مع توسع البالون و / أو الدعامات (وهو الإجراء الذي يتم فيه فتح القنوات الصفراوية) لمرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي الذين يعانون من ضيق القناة الكبريتية السائدة
• زرع الكبد لمرضى تليف الكبد المتقدم

الأدوية

تمت دراسة العديد من الأدوية (مثل أورسديول ، بريدنيزون ، الميثوتريكسيت ، الكولشيسين ، 6 ميركابتوبورين ، تاكروليماس ، السيكلوسبورين) لعلاج التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. باستثناء حالة بريدنيزون لعلاج التهاب الكبد المناعي الذاتي تتداخل مع شكل التهاب الأقنية الصفراوية الصلبة المصلبة ، لم تظهر أي من الأدوية الأخرى فائدة ثابتة على البقاء على قيد الحياة أو نقص الحاجة إلى زرع الكبد.

UDCA

Ursodiol (UDCA) هو حمض الصفراء الذي يعطى عن طريق الفم ويحل محل الأحماض الصفراوية الأخرى في الجسم. ويعتقد أن UDCA يحمي من الآثار الضارة للأحماض الصفراوية الأخرى على خلايا الكبد ويحث أيضًا على تكوين مضادات الأكسدة. UDCA هو الدواء الأكثر دراسة على نطاق واسع لالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. في الجرعات القياسية (15 ملغ / كلغ / يوم) ، ثبت أنه يحسن التعب ، ويحسن مستويات الدم في أنزيمات الكبد في المرضى الذين يعانون من التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي. يعتبر UDCA الآن إذا كان هناك تدهور في الحكة أو اليرقان. ومع ذلك ، لا يوجد حتى الآن أي دليل قاطع على أن UDCA يطيل العمر أو يقلل الحاجة إلى زراعة الكبد لدى مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي.

علاج القيود المهيمنة

القيود المهيمنة هي ضيق كبير في القنوات الصفراوية خارج الكبد. وتحدث قيود صارمة على القنوات الصفراوية خارج الكبد في 7 ٪ -20 ٪ من مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. في مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الذين يعانون من تضيق مهيمن ، يمكن لـ ERCP وتوسع البالون (الامتداد) للتضيق أن يحسن الأعراض ومستويات الدم غير الطبيعية في إنزيمات الكبد والبيليروبين. يعتقد بعض الأطباء أيضًا أن التوسع الناجح للقيود السائدة يقلل من خطر الإصابة بالتهاب الأوعية الصفراوية. ومع ذلك ، ينبغي أن يتم ERCP وتوسع القيود الصارمة في المراكز مع الأطباء ذوي الخبرة العالية. أثناء ERCP ، يقوم الأطباء في كثير من الأحيان أيضًا بإجراء عملية خلوية للفرشاة من التقييدات السائدة لاستبعاد سرطان القنوات الصفراوية.

الجراحة هي علاج آخر للقيود خارج الكبد السائدة لدى مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. في المرضى الذين تم اختيارهم بعناية ، فإن الاستئصال الجراحي للتضيق متبوعًا بإنشاء فغر الصفاق الصفراوي (ممر اصطناعي للصفراء يتكون من ربط القناة الصفراوية من أعلى التضيق مباشرة إلى الأمعاء الدقيقة) يمكن أن يحسن الأعراض ويؤخر عملية زرع الكبد ويخفض خطر الاصابة بسرطان القنوات الصفراوية. ومع ذلك ، يوصي عدد قليل من الجراحين بالاستئصال الجراحي للقيود السائدة لأنهم يشعرون بالقلق من أن تندب الكبد حول هذه الجراحة قد يعقد عملية زرع الكبد في المستقبل.

عملية زرع الكبد

حتى مع الإدارة الحديثة ، فإن معظم مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الرئيسي سوف يموتون في غضون 10 سنوات من وقت التشخيص دون زراعة الكبد. يعد زرع الأعضاء الآن العلاج النهائي لمرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الذين يعانون من تليف الكبد المتقدم وفشل الكبد. البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة بعد الزرع هو 85 ٪ -90 ٪ ، والبقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات يصل إلى 85 ٪. أسباب زراعة الكبد في مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلبة الأولية مماثلة لتلك في أشكال أخرى من مرض الكبد في المرحلة النهائية. هم انهم:

• نزيف داخلي بسبب تمزق دوالي المريء
• استسقاء شديد حرارته من العلاج الطبي
• حلقات متكررة من التهاب الأقنية الصفراوية البكتيرية
• اعتلال الدماغ الكبدي

ابتكرت عيادة Mayo نموذج تسجيل (درجة MELD) لمساعدة الأطباء على التنبؤ بعمر مرضى التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأساسي الذين لا يعانون من عملية زرع كبد. يتضمن هذا النموذج العمر ، ومستويات الدم من البيليروبين ، والألبومين ، AST وتاريخ النزيف من دوالي المريء. يجب تقييم المرضى الذين حصلوا على درجة MELD من 15 أو أكثر لإجراء عملية زرع كبد حتى إذا تدهوروا ، فقد خضعوا بالفعل للتقييم.

دليل صور لالتهاب الكبد

مضاعفات التهاب الأقنية الصفراوية الأولي

التليف الكبدي

مع تقدم التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي ، يتسبب المرض في تليف الكبد (تندب لا رجعة فيه في الكبد) وفشل الكبد ؛ مما يؤدي إلى النظر في زرع الكبد. التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي هو في الواقع أحد الأسباب الأكثر شيوعًا لزراعة الكبد. قد يصاب مرضى التليف الكبدي المتقدم بالتهابات متكررة وسائل في الكاحلين والبطن (استسقاء) ونزيف داخلي من تمزق دوالي المريء والارتباك العقلي مع تطور الغيبوبة (اعتلال الدماغ الكبدي).

التهاب القناة الصفراوية

تضييق القنوات الصفراوية يهيئ للعدوى البكتيرية (التهاب الأقنية الصفراوية). التهاب الأقنية الصفراوية هو عدوى خطيرة قد تهدد الحياة مع الحمى وقشعريرة تهتز (قاسية) واليرقان وآلام في البطن العليا. يمكن أن يؤدي التهاب القناة الصفراوية إلى انتشار العدوى البكتيرية إلى مجرى الدم (وهي حالة تسمى الإنتان). يمكن أن يسبب تعفن الدم في الكلى والرئتين وحتى يسبب صدمة.

سرطانة الأوعية الصفراوية

سرطان الأوعية الصفراوية (سرطان القنوات الصفراوية) هو أكثر شيوعا بين المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. ما يقدر بنحو 9 ٪ -15 ٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي سوف يصابون بسرطان الأقنية الصفراوية ، وهو نوع من السرطان الفتاك للغاية. المرضى الأكثر عرضة للإصابة بسرطان الأقنية الصفراوية هم مرضى التهاب الأقنية الصفراوية الذين يعانون من تليف الكبد والذين يعانون من التهاب القولون التقرحي منذ فترة طويلة.

سرطان المرارة

يسبب التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي حصوات المرارة وهو عامل خطر للإصابة بسرطان المرارة (غالبًا ما يكون هناك خطأ إنساني في المرارة).

سرطان القولون

التهاب القولون التقرحي المزمن منذ فترة طويلة وحده هو عامل خطر لسرطان القولون. المرضى الذين يعانون من كل من التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي والتهاب القولون التقرحي يكون لديهم خطر أعلى للإصابة بسرطان القولون من مرضى التهاب القولون التقرحي وحدهم.