أعراض ألم الخصية (التورم) والأسباب والعلاج

حقائق وتعريف ألم الخصية والتورم

• ألم الخصية هو شعور بعدم الراحة في الخصيتين (الخصيتين) أو كيس الصفن.
• قد تكون أسباب ألم الخصية أو عدم الراحة أو التورم خطيرة للغاية وتتطلب علاجًا طبيًا سريعًا ، مثل التواء الخصية ، وهو حالة طوارئ طبية. يتطلب جراحة.
• يمكن أن تتراوح أسباب الألم من الشائعة إلى النادرة ، على سبيل المثال:
  • حصى الكلى
  • التهاب في الخصيتين أو كيس الصفن (التهاب البربخ الحاد)
  • الأمراض المنقولة جنسيا
  • تضخم البروستاتا الحميد أو تضخم البروستاتا
  • التهاب أحد الخصيتين أو كليهما بسبب الالتهابات الفيروسية أو البكتيرية (التهاب الخصية الحاد)
  • الأورام
  • سرطان
  • عدوى الغرغرينا
• تشمل الأعراض المرتبطة بالألم ما يلي:
  • الخصية الحنان
  • تورم
  • احمرار
• قد يكون لديك علامات أخرى مثل:
  • حمة
  • قيء
  • تبول مؤلم
• يمكن للطبيب أو أخصائي طبي آخر تشخيص سبب ألمك أو الخصية لدى الطفل من خلال الاختبارات والفحص البدني.
• يعتمد العلاج على السبب الكامن وراءه ، ويمكن أن يشمل علاج الألم أو المضادات الحيوية أو الجراحة.
• يمكن منع بعض أسباب ألم الخصية أو عدم الراحة أو التورم. قد يساعد الفحص الذاتي للخصية في الكشف عن سرطان الخصية في مرحلة مبكرة.
• التكهن يعتمد كليا على السبب الكامن وراءه. تحمل بعض أسباب آلام الخصية تشخيصًا ممتازًا ، في حين أن البعض الآخر قد يؤدي إلى العقم ، أو حتى الموت.

كيف تتطور الخصيتين ، وما الغرض منها؟

تشريح وتطوير الخصيتين

يشعر الرجال بالقلق والقلق الشديد عندما يشعرون بألم في الخصيتين. لفهم الأسباب المختلفة لهذا العرض بشكل أفضل ، من الضروري فهم التشريح الأساسي وتطوير الخصيتين.

• قبل الولادة ، تقع الخصيتان في البطن (البطن). في نهاية المطاف ، تنتقل الخصيتان عبر البطن إلى كيس الصفن (الحقيبة الخارجية التي تحتوي على الخصيتين). ومع ذلك ، يظلون متصلين بالبطن بواسطة الحبل المنوي ، والذي يحتوي على أوعية دموية حيوية ، وأعصاب ، وأوعية ليمفاوية ، والأوعية الدموية المؤجلة. يعمل الحبل المنوي أيضًا على تعليق الخصيتين داخل كيس الصفن.
• في الجزء العلوي الخارجي ، يوجد موضع الخصية الخلفي بنية متصلة ولكن منفصلة تسمى البربخ ، والتي تعمل على تخزين ونقل الحيوانات المنوية. عادة ، للبربخ صلة مباشرة بجدار الصفن.

صورة الهياكل البولية والإنجابية للذكور

كيف يمكن أن يحصل الألم سيئة؟ ما علامات وأعراض أخرى ترافق الألم؟

إذا كان لديك ألم في الخصية أو كيس الصفن ، فإن الهدف الأول للطبيب أو أخصائي الرعاية الصحية الأخرى هو تحديد ما إذا كان الألم ناتجًا عن التواء الخصية أم لا ، لأن هذه حالة طوارئ جراحية تتطلب عناية طبية فورية. على الرغم من أنه يمكن استخدام المعلومات التالية للمساعدة في التمييز بين أعراض التواء الخصية والتهاب البربخ ، فإن أي ذكر مصاب بألم في الخصية يجب ألا يؤخر ويرى الطبيب أو أخصائي الرعاية الصحية الآخر على الفور لأن محاولة التمييز بين الشرطين غالباً ما تكون صعبة.

• الألم الناتج عن التواء الخصية عادة ما يحدث فجأة.
• عادة ما يبدأ الألم الناجم عن التهاب فيروسي أو بكتيري في الخصيتين أو منطقة كيس الصفن (التهاب البربخ) بشكل تدريجي. في وقت مبكر ، يتم توطين الألم الناجم عن الإصابة في كثير من الأحيان إلى منطقة العدوى نفسها.
• مع ألم الخصية من أي مصدر ، قد يصاب أنت أو طفلك الذكر بأي من الأعراض التالية:
  • تورم أو حنان أو احمرار الخصيتين وكيس الصفن
  • استفراغ و غثيان
  • حمة
  • التبول المؤلم أو إفراز القضيب
  • ألم مع الجماع
  • ألم مع القذف
  • دم في البول
  • دم في السائل المنوي

ما هي الأسباب الشائعة ألم الخصية ، وعدم الراحة ، وتورم ، وجع؟

للألم في الخصية ، وعدم الراحة ، والتورم ، والألم أسباب كثيرة ، بعضها تشكل حالات طوارئ جراحية تتطلب عناية طبية فورية لإنقاذ الخصية المصابة.

الصدمة : الصدمة في الخصيتين غالباً ما تسبب ألمًا شديدًا. إن الضربة المباشرة للصفن ، رغم كونها مؤلمة للغاية ، عادة ما تسبب الألم المؤقت فقط. معظم حالات إصابات الخصية (85٪) ناتجة عن صدمات حادة (إصابات رياضية أو ركلة مباشرة أو لكمة أو حوادث سيارة أو إصابات بطانية).

• قد ينتج عن الإصابة كدمة أو تورم في منطقة الصفن والخصيتين.
• في بعض الأحيان ، قد تتسبب الصدمة في الخصيتين في إصابة أكبر قد تتطلب جراحة طارئة.

التواء الخصية: التواء الخصية هي حالة طوارئ جراحية. تحدث هذه المشكلة عندما تلتوي الخصية داخل كيس الصفن ، إما بشكل عفوي أو أقل شيوعًا ، نتيجة للصدمة المباشرة. عندما تلتوي الخصية ، فإن الأوعية الدموية الموجودة في الحبل المنوي تتحول أيضًا مما يؤدي إلى انقطاع تدفق الدم إلى الخصية المصابة.

• تتطلب الخصيتين ومنطقة كيس الصفن أن يبقى الأكسجين المنقول بواسطة الدم وظيفيًا وقابلًا للحياة ، وقد يؤدي التواء إلى "موت" الخصية.
• يمكن أن يحدث التواء في أي عمر ، ولكنه أكثر شيوعًا في الأشهر القليلة الأولى من العمر (حديثي الولادة) وفي الأولاد الذين تتراوح أعمارهم بين 12 و 18 عامًا.
• يحدث التواء غالبًا عند الرجال الذين لديهم شذوذ يؤثر على الارتباط الطبيعي للخصية بجدار كيس الصفن (يشار إليه باسم تشوه الجرس). كثير من هؤلاء الرجال لديهم نفس الشذوذ في الخصيتين.

التهاب البربخ : التهاب البربخ (التهاب البربخ) غالبًا ما يكون بسبب التهاب. إنه السبب الأكثر شيوعًا لألم الخصية عند الرجال الذين تزيد أعمارهم عن 18 عامًا ، على الرغم من أنه يمكن أن يحدث أيضًا عند الأولاد قبل سن البلوغ وفي الرجال المسنين.

• في الرجال النشطين جنسياً ، السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب البربخ هو الأمراض المنقولة جنسياً (مثل الأمراض السيلانية أو الكلاميديا).
• الرجال الأكبر سنا والأصغر سنا قد يصابون أيضا بالتهاب البربخ ، وغالبًا بسبب خلل في الجهاز البولي التناسلي. في الرجال الأكبر سنا ، وتوسيع غدة البروستاتا هو سبب شائع.

التواء في إلتهاب الخصية : هذه الحالة ذاتية التحديد هي سبب شائع لآلام الخصية عند الأولاد الصغار ، حيث تحدث معظم الحالات بين 7 و 14 عامًا.

• الزائدة الخصية والزائدة البربرية عبارة عن نسيج عديم الوظيفة أساسًا من التطور الجنيني البشري. كما هو الحال في التواء الخصيتين ، يمكن أن يؤدي التواء هذه الهياكل إلى انقطاع تدفق الدم ، مما يؤدي إلى تباين آلام الخصية.

ما هي الأسباب الأقل شيوعا لهذا الشرط؟

تشمل الأسباب الأخرى الأقل شيوعًا لألم الخصية:

الفتق الإربي: تحدث هذه الحالة عندما يبرز جزء من الأمعاء من خلال خلل عضلي في منطقة الفخذ وينزلق إلى كيس الصفن. هذا قد يسبب تورم الصفن وعدم الراحة في الخصية.

التهاب الخصية (التهاب الخصية): تحدث هذه الحالة الالتهابية للخصية عادة بسبب عملية معدية. في بعض الأحيان توجد جنبا إلى جنب مع التهاب البربخ (التهاب البربخ ،) وخاصة عندما لم يتم علاج التهاب البربخ لعدة أيام. تنجم معظم حالات التهاب الخصية عن التهاب الغدة النكفية الفيروسية ، على الرغم من أن الفيروسات والكائنات البكتيرية الأخرى قد تسببها أيضًا.

ورم الخصية: نادرا ما يسبب الورم ألم الخصية. من المهم إجراء فحوصات ذاتية منتظمة للخصيتين لتحديد أي كتل أو كتل ، حيث أن الاكتشاف المبكر يحسن تشخيص سرطان الخصية.

حصى الكلى: قد ينتشر الألم الناتج عن حصى الكلى أحيانًا إلى منطقة الخصية.

كيف يتم تشخيص ألم الخصية وعدم الراحة والتورم؟

من أجل تشخيص السبب الأساسي لآلام الخصية ، سيقوم أخصائي الرعاية الصحية بإجراء تاريخ كامل وفحص بدني. سيركز الاختبار البدني على فحص المجالات التالية:

• البطن / الفخذ
• قضيب
• الخصيتين
• كيس الخصيتين

تشمل الاختبارات المعملية التي قد تكون مفيدة في المساعدة في إجراء التشخيص ما يلي:

• تحاليل الدم
• تحليل البول
• مسحة مجرى البول للتحقق من الأمراض المنقولة جنسيا إذا كان المريض يعاني من إفرازات القضيب

في كثير من الحالات ، من أجل المساعدة في تحديد سبب ألم الخصية ، يمكن أيضًا طلب إجراء دراسة تصويرية بناءً على تقدير أخصائي الرعاية الصحية. في بعض الحالات بعد فحص المريض ، قد يكون لدى أخصائي الرعاية الصحية درجة عالية من الشك في أن التواء الخصية موجود ، وأنه لن يتم طلب أي اختبارات تصوير وسيتم نقل الشخص مباشرة إلى غرفة العمليات.

الموجات فوق الصوتية الخصية: يمكن لهذا الاختبار غير الغازية تقييم تدفق الدم إلى الخصية (في حالة الاشتباه في التواء الخصية) ، بالإضافة إلى المساعدة في تشخيص تشوهات تشريحية أخرى داخل كيس الصفن يمكن أن تسبب ألم الخصية ، بما في ذلك ما يلي:

• تمزق الخصية
• هيماتوسيلي (مجموعة من الدم)
• الخراج (مجموعة من القيح)
• ورم الخصية
• الفتق الإربي

في حالات التهاب البربخ ، قد تكشف الموجات فوق الصوتية للخصية عن البربخ الملتهب مع زيادة تدفق الدم إلى هذه البنية.

الفحص النووي: قد تقوم بعض المستشفيات بإجراء هذا الاختبار للمساعدة في تقييم سبب آلام الخصية. إنه غير الغازية ، على الرغم من أنه يتطلب حقن صبغة مشعة من خلال خط IV.

• سوف يقوم الفحص النووي بتشخيص التواء الخصية من خلال إظهار انخفاض تراكم الصبغة في الخصية المصابة مقارنة بالخصية الطبيعية.
• في العديد من المستشفيات ، يكون الوقت اللازم لإعداد المواد وإجراء فحص نووي طويلاً إلى درجة أنه غير عملي عند الاشتباه في التواء الخصية.

أي أنواع الأطباء يعالجون الحالة؟

يمكن معالجة بعض الحالات غير المعقدة التي تؤدي إلى ألم الخصية بواسطة طبيب الرعاية الأولية أو طبيب الباطنة. ومع ذلك ، بناءً على السبب الأساسي ، قد يحتاج المتخصص إلى المشاركة في إدارة حالتك. قد يشمل المتخصصون ما يلي:

• أطباء المسالك البولية
• الجراحين العامين
• أطباء الأورام

متى يجب علي الاتصال بالطبيب؟

• يجب أن ينظر الذكور إلى ألم الخصية كحالة طارئة حتى يثبت العكس.
• اتصل على الفور بطبيبك أو غيره من متخصصي الرعاية الصحية إذا كنت أنت أو طفلك يعاني من ألم في الخصية.
• إذا لم تتمكن من الاتصال بالطبيب أو أخصائي الرعاية الصحية ، انتقل مباشرة إلى قسم الطوارئ في المستشفى.

هل يمكنني علاج ألم الخصية في المنزل ، أو هل سأحتاج إلى علاج طبي؟

لا يوجد علاج منزلي لألم الخصية حتى يتمكن الطبيب من العثور على سبب الألم. بشكل عام ، يجب عليك طلب الرعاية الطبية على الفور إذا كنت أنت أو طفلك يعاني من ألم في الخصية. لتخفيف الآلام المؤقتة ، قد تساعد أدوية الألم مثل ايبوبروفين (موترين ، أدفيل) واسيتامينوفين (تايلينول) على توفير راحة مؤقتة. تذكر عدم إعطاء طفلك الأسبرين بسبب خطر متلازمة راي.

يعتمد العلاج الطبي على سبب الألم ، وقد يشمل:

• دواء الالم
• مضادات حيوية
• جليد
• راحة
• دعم الصفن
• العملية الجراحية

إذا كنت تعاني من ألم في كيس الصفن أو الخصيتين ، فاتصل بالطبيب أو غيره من متخصصي الرعاية الصحية الطبية في أقرب وقت ممكن.

ما هو العلاج الطبي لسبب الألم؟

يعتمد العلاج الطبي و / أو العلاج الجراحي لألم الخصية كليًا على السبب الأساسي:

الصدمة: بعد التقييم الدقيق ، إذا لم يتم تحديد إصابة خطيرة في الخصية ، فيمكن معالجة معظم حالات صدمة الخصية في المنزل. يتكون العلاج من التدابير التالية:

• أدوية الألم ، بما في ذلك العوامل المضادة للالتهابات
• دعم الصفن والارتفاع
• كمادات الثلج
• راحة

الحالات الأكثر حدة لصدمة الخصية مثل تمزق الخصية ، والصدمة الحادة مع الهيماتوسيل المرتبطة (مجموعة من الدم) واختراق الإصابات المؤلمة في الخصية غالبا ما تتطلب تدخل جراحي.

التواء الخصية: تتطلب هذه الحالة استشارة فورية من قبل أخصائي أمراض المسالك البولية (متخصص في الأعضاء التناسلية والجهاز البولي) للإدارة الجراحية. قبل الجراحة ، قد يحاول الطبيب فك الخصية يدويًا لتخفيف المشكلة مؤقتًا ، على الرغم من أن الجراحة النهائية ستظل مطلوبة في النهاية. ستتألف الجراحة من فك الخصية المصابة وتقييم مدى صلاحيتها وتأمين الخصية في نهاية المطاف إلى جدار كيس الصفن (orchiopexy) لمنع نوبات التواء اللاحقة. غالبًا ما يتم تأمين الخصية الأخرى أيضًا على جدار الصفن لمنع التواء الخصية لتلك الخصية.

التهاب البربخ: يتم إدارة علاج هذه الحالة عمومًا على العيادات الخارجية ، على الرغم من أن المرضى الذين يعانون من حالات التهاب البربخ الوخيمة المصحوبة بمضاعفات قد يحتاجون إلى دخول المستشفى. بشكل عام ، يتكون العلاج مما يلي:

• المضادات الحيوية لمدة 10 إلى 14 يومًا مع اختيار المضادات الحيوية الموصوفة تختلف باختلاف العمر والتاريخ الجنسي للفرد
• أدوية الألم ، بما في ذلك الأدوية المضادة للالتهابات
• دعم الصفن والارتفاع
• كمادات الثلج
• راحة

نادراً ، قد يصاب الأشخاص المصابون بالتهاب البربخ بمضاعفات تتطلب تدبير جراحي ، مثل خراج كيس الصفن. أيضا ، قد تتطلب بعض حالات التهاب البربخ المزمن المقاومة للتدابير المذكورة أعلاه إدارة كتل الأعصاب للسيطرة على الألم ، أو نادرا ما الاستئصال الجراحي للالبربخ (استئصال البربخ).

التواء التهاب الزائدة الدودية: يتألف علاج هذه الحالة ذاتية التحديد بشكل أساسي من التحكم في الألم باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات ، ودعم الصفن والارتفاع ، وعلب الثلج. يجب أن يزول الألم بشكل عام في غضون أسبوع واحد.

الفتق الإربي: يتطلب العلاج النهائي للفتق الإربي إجراء عملية جراحية ، والتي يتم إجراؤها عمومًا بشكل اختياري كمريض خارجي. ومع ذلك ، فإن الأفراد الذين يعانون من الفتق الإربي الذي لا يمكن دفعه للخلف (فتق السجن) يحتاجون إلى إدارة جراحية طارئة.

• ينبغي توجيه الأفراد المصابين بالفتق لتجنب الإجهاد وتجنب رفع الأشياء الثقيلة. أيضا ، هناك العديد من الأجهزة الطبية المستخدمة لتقديم الدعم لأولئك الأفراد الذين يعانون من الفتق. استشر أخصائي الرعاية الصحية لمزيد من المعلومات.

التهاب الخصية: تشمل تدابير علاج التهاب الخصية دواء الألم وحزم الثلج ودعم كيس الصفن والراحة. يتم حجز المضادات الحيوية فقط لحالات التهاب الخصية الجرثومي (وليس التهاب الخصية الفيروسي). نادراً ، قد تتطلب المضاعفات الناجمة عن التهاب الخصية (مثل الخراج) تصريفًا جراحيًا.

ورم الخصية: تتطلب كتلة الخصية إجراء تقييم سريع من قبل أخصائي المسالك البولية من أجل إنشاء تشخيص نهائي. إذا كان المريض يعاني من سرطان الخصية ، فسيتم إحالته إلى أخصائي لمزيد من خيارات العلاج.

حصى الكلى: يتضمن علاج حصى الكلى غير المعقدة عمومًا دواء للألم وأدوية مضادة للغثيان وأدوية تسهل مرور حصى الكلى (على سبيل المثال تامسولوسين). بعض الأفراد الذين يعانون من حصى الكلى سوف يحتاجون إلى تدخل في المسالك البولية لإزالة حصوات الكلى. إذا كانت حصى الكلى معقدة بسبب العدوى ، فإن استشارة المسالك البولية الناشئة مطلوبة.

هل أحتاج إلى فحص الخصيتين والمنطقة الصفنية؟

قد يسمح الفحص الذاتي للخصية للرجال بالكشف عن سرطان الخصية في مرحلة مبكرة من المرض. في كثير من الأحيان ، قد يكون ورم أو خصية غير طبيعية ، أو تغيير في حجم أو اتساق الخصية ، أول علامة على وجود ورم في الخصية. يوصي العديد من الأطباء ومهنيي الرعاية الصحية بأن يقوم الشباب بإجراء فحص ذاتي شهري للخصية إذا كان لديهم عوامل الخطر التالية:

• تاريخ من سرطان الخصية
• الخصية المعلقة أو المتأخرة
• تاريخ عائلي من سرطان الخصية

يجب إجراء الفحص الذاتي للخصية أثناء حمام أو دش أو بعد فترة وجيزة من استرخاء كيس الصفن ونزول الخصيتين.

• أثناء الوقوف ، امسك القضيب بعيدًا وقم بلف كل خصية برفق بين إبهامك وأصابعك ، مع التأكد من الشعور بسطح الخصية بأكمله.
• من الطبيعي أن تكون إحدى الخصيتين أكبر من الأخرى ، وأن تتدلى الخصية أقل من الأخرى.
• إذا لاحظت أي كتل أو تغيرات في حجم الخصية أو شكلها أو اتساقها ، فاطلب عناية طبية فورية لمزيد من التقييم.

ما هي الرعاية اللاحقة للمشكلة؟

يجب على الأفراد المصابين بألم في الخصية والذين خرجوا من المنزل بعد إجراء تقييم طبي المتابعة وفقًا للتعليمات التي وضعها أخصائي الرعاية الصحية. بشكل عام ، يحتاج المرضى الذين خضعوا للجراحة لأي سبب من الأسباب إلى متابعة العيادات الخارجية مع الطبيب لمراقبة التقدم المحرز وإدارة أي مضاعفات محتملة. إذا ازدادت الأعراض سوءًا أو فشلت في التحسن بعد العلاج ، فاتصل بأخصائي الرعاية الصحية.

كيف يمكنني منع ألم الخصية ، وعدم الراحة ، والتورم؟

العديد من أسباب ألم الخصية لا يمكن الوقاية منها بالكامل ؛ ومع ذلك ، يمكن اتخاذ بعض التدابير لتقليل الخطر:

• عند الانخراط في الأنشطة الرياضية ، تأكد من ارتداء معدات الوقاية المناسبة لمنع الصدمة الخصية.
• بالنسبة لحالات التهاب البربخ الناتجة عن الأمراض المنقولة جنسياً ، يقلل السلوك الجنسي الآمن باستخدام الواقي الذكري بشكل كبير من خطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسياً.
• التطعيم النكاف يمكن أن تقلل من حدوث التهاب الخصية الفيروسية.
• على الرغم من أنه لا يمكن منع أورام الخصية ، إلا أن الفحص الذاتي المنتظم للخصيتين يمكن أن يحسن فرصة الكشف المبكر.

ما هي التوقعات لذكور مع هذه المشكلة؟

إذا تم إدخالك أنت أو طفلك إلى المستشفى ، فستحتاج إلى المتابعة وفقًا للتعليمات الواردة في المستشفى مع طبيب الأطفال أو طبيب الرعاية الأولية. بشكل عام ، يحتاج المرضى الذين خضعوا للجراحة لأي سبب من الأسباب إلى متابعة العيادات الخارجية مع الجراح لمراقبة التقدم المحرز وإدارة أي مضاعفات محتملة. إذا تفاقمت الأعراض أو فشلت في التحسن بعد العلاج ، فاتصل بطبيبك أو أي أخصائي رعاية صحية آخر.

يعتمد تشخيص حالة الطفل أو الرجل المصاب بألم الخصية كليًا على السبب الكامن وراء ظهور الأعراض.

الصدمة: يعتمد تشخيص المرضى الذين يعانون من صدمة الخصية على شدة ومدى الإصابة الأولية. على الرغم من أن معظم المرضى الذين يعانون من هذا النوع من الإصابة سوف يتعافون دون مشاكل طويلة الأجل ؛ ومع ذلك ، قد يتعرض البعض الآخر لفقدان الخصية أو تلف دائم في الخصية.

التواء الخصية: يعتمد التشخيص والشفاء على الوقت المنقضي بين وقت ظهور الأعراض والوقت الذي يتم فيه الكشف الناجح اليدوي أو التدخل الجراحي. تقل فرصة إنقاذ الخصية مع مرور الوقت.

• إذا حدث الانتكاس خلال 6 ساعات من وقت ظهور الأعراض ، فإن معدل إنقاذ الخصية يتراوح بين 90 ٪ و 100 ٪.
• بعد 12 ساعة ، يتراوح معدل الإنقاذ بين 20٪ و 50٪.
• بعد 24 ساعة ، يتراوح معدل الإنقاذ بين 0٪ و 10٪.

تشمل المضاعفات المرتبطة بالتواء الخصية فقدان الخصية والأضرار الدائمة للخصية والعقم والعدوى.

التهاب البربخ: يتعافى المرضى الذين يعانون من التهاب البربخ والتهاب الخصية الجرثومي بشكل عام دون مضاعفات إذا تم علاجهم بالمضادات الحيوية في الوقت المناسب. المضاعفات المحتملة تشمل تكوين الخراج ، وضعف الخصوبة ، ونادراً ما ، عدوى دموية جهازية (تعفن الدم).

التواء التذييل الخصوي: التهاب الزائدة الدودية لديه تشخيص ممتاز.

ورم الخصية : يعتمد التشخيص على نوع الورم ومدى انتشار المرض في وقت التشخيص.