تليف الكبد الصفراوي الأولي (pbc) حمية المرض والعمر المتوقع

ماذا يجب أن أعرف عن تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC)؟

ما هو التعريف الطبي للتليف الصفراوي الأولي (PBC)؟

• تليف الكبد الصفراوي الأولي (PBC) هو مرض مزمن (طويل الأمد) يتميز بالالتهاب التدريجي وتدمير القنوات الصفراوية الصغيرة داخل الكبد.

ما هي القنوات الصفراوية وماذا تفعل؟

• القنوات الصفراوية عبارة عن أنابيب صغيرة تنقل الصفراء من الكبد إلى القنوات الكبدية الأكبر وإلى المرارة حيث يتم تخزين الصفراء حتى يأكل الشخص. ثم يتم إطلاق الصفراء من المرارة من خلال القناة الصفراوية الشائعة في الأمعاء الدقيقة حيث ينهار الطعام لامتصاصه. ثم يتم امتصاص العناصر الغذائية في الأمعاء الدقيقة لاستخدام الجسم.
• يبدأ نظام السباكة في الكبد بقنوات عيار صغيرة جدًا تتصل بقنوات عيار أكبر على نحو متزايد ، مثل الشجرة التي تتصل فيها الأغصان بفروع صغيرة تتصل بفروع أكبر. في الواقع ، غالبا ما يشار إلى هذا النظام باسم الشجرة الصفراوية. تتصل القنوات الصفراوية اليمنى واليسرى الكبيرة ، والتي ما زالت داخل الكبد ، بقناة صفراوية شائعة أكبر تمتد خارج الكبد إلى الأمعاء الدقيقة خارج المعدة مباشرة. القناة الصفراوية المشتركة تربط عن طريق القناة الكيسية في المرارة.
• المرارة عبارة عن جهاز يشبه الكمثرى ، قابل للتمدد ، يشبه الكيس في الجهاز الصفراوي. تتدفق القنوات الصفراوية المتفرعة عبر أنسجة خاصة في الكبد ، تسمى قنوات البوابة ، والتي تعمل كقنوات للقنوات. في الواقع ، تحتوي مسالك البوابة المتفرعة التي تحتوي على القنوات الصفراوية أيضًا على الأوعية الدموية التي تدخل وتترك الكبد.
• تحمل القنوات الصفراوية الصفراء ، وهو سائل ينتج عن خلايا الكبد (خلايا الكبد) ويتم تعديله بواسطة خلايا بطانة الصفراء (الخلايا الظهارية) أثناء تدفقها عبر القنوات إلى الأمعاء الدقيقة.
• يحتوي الصفراء على المواد اللازمة لهضم وامتصاص الدهون التي تسمى الأحماض الصفراوية ، وكذلك المركبات الأخرى التي هي منتجات النفايات ، مثل البيليروبين الصباغ. (بيليروبين هو مركب أصفر برتقالي ينتج عن انهيار الهيموغلوبين من خلايا الدم الحمراء القديمة.)
• يتم تخزين الصفراء في المرارة بين الوجبات وتفريغها في الأمعاء الدقيقة أثناء هضم الوجبات.

ما هي العلامات المبكرة لـ PBC؟

• يبدأ الالتهاب في PBC في قنوات بوابة الكبد وينطوي على القنوات الصفراوية الصغيرة في هذه المناطق. إن تدمير القنوات الصفراوية الصغيرة يمنع التدفق الطبيعي للصفراء في القناة الهضمية. المصطلح الطبي لانخفاض تدفق الصفراء هو ركود صفراوي. (Chole تعني الصفراء والركود يعني الفشل أو التدفق المنخفض).
• ركود صفراوي هو جانب مهم جدا من هذا المرض. بينما يستمر الالتهاب في تدمير المزيد من هذه القنوات الصفراوية ، فإنه ينتشر لتدمير خلايا الكبد القريبة (خلايا الكبد). مع استمرار التدمير الالتهابي لخلايا الكبد ، تتشكل أنسجة ندبة (التليف) وتنتشر عبر مناطق التدمير.
• إن الآثار مجتمعة من الالتهاب التدريجي ، تندب ، وسمية الصفراء المحاصرين داخل خلايا الكبد (خلايا الكبد) تبلغ ذروتها في تليف الكبد. يُعرّف تليف الكبد بأنه مرحلة المرض عندما يكون هناك تندب واسع النطاق في الكبد ومجموعات (العقيدات) من خلايا الكبد التي تتكاثر (تجدد) نفسها داخل الندوب.
• بما أن تليف الكبد لا يحدث إلا في المرحلة اللاحقة من PBC ، فإن اسم تليف الكبد الصفراوي الأولي هو في الواقع تسمية خاطئة للمرضى في المراحل المبكرة من المرض. على الرغم من أن المصطلح الأكثر صحة من الناحية الفنية والأكثر أهمية بالنسبة لـ PBC ، التهاب الأقنية الصفراوية المدمرة غير القيحي ، لم يستخدم على نطاق واسع ومن غير المرجح أن يحل محل PBC.

حالات تليف الكبد الصفراوي الأولي

PBC هو مرض يصيب النساء بشكل غير متناسب ، مع 10 نساء لكل رجل مصاب بالمرض. إنه مرض البلوغ الذي لم يتم تشخيصه في مرحلة الطفولة. يتم التشخيص بشكل متكرر عند النساء في منتصف العمر بين سن 30 و 60 عامًا. تعتبر PBC مرضًا شائعًا ، ولكنه ليس نادرًا. تشير الدراسات إلى أن عدد الأشخاص الذين يعانون من PBC في وقت معين (يشار إليه باسم انتشار المرض) يتراوح بين 19 و 251 لكل مليون نسمة في مختلف البلدان. إذا تم تعديل هذه الأرقام للتعويض عن حقيقة أن PBC موجودة فقط في البالغين وأن 90٪ من الأفراد المتأثرين هم من النساء ، فإن معدل الانتشار المحسوب هو حوالي 25 إلى 335 لكل مليون امرأة و 2.8 إلى 37 لكل مليون رجل.

تم إجراء أكبر وأفضل دراسات طويلة الأجل لـ PBC في شمال إنجلترا. تشير النتائج التي توصلوا إليها إلى أن عدد حالات الالتهاب الرئوي المزمن الجديدة بمرور الوقت (يشار إليها باسم حدوث المرض) قد زاد بشكل مطرد من 16 لكل مليون نسمة في عام 1976 إلى 251 لكل مليون في عام 1994. لسوء الحظ ، لم تجر دراسات مماثلة في أماكن أخرى للتحقق من صحة أو دحض الاعتقاد بأن معدل انتشار PBC وانتشاره يتزايد في جميع أنحاء العالم .

تم تصميم إحدى الدراسات الشاملة التي أجريت في شمال إنجلترا في الفترة من 1987 إلى 1994 خصيصًا للعثور على أشخاص لديهم PBC. باستخدام معايير صارمة لتشخيص PBC ، حددوا ما مجموعه 770 مريضا. من بين هؤلاء ، كان عدد الأشخاص الذين تم تشخيصهم حديثًا مع PBC خلال هذه السنوات السبع فقط 468. وهكذا ، أجرى الباحثون السريريون المهتمون بـ PBC دراسات وبائية شاملة (السبب والتوزيع) لـ PBC على مدار 20 عامًا تقريبًا في هذه المنطقة الجغرافية نفسها. مثل هذا التركيز المركز للجهد يدعم بقوة الرأي القائل بأن الزيادة الواضحة في عدد الأشخاص الذين يعانون من PBC هي بالفعل زيادة حقيقية.

ما هي أعراض تليف الكبد الصفراوي الأساسي؟

يمكن تقسيم الأعراض والعلامات الجسدية (النتائج) لدى الأفراد المصابين بـ PBC إلى تلك المظاهر بسبب:

• PBC نفسها
• مضاعفات تليف الكبد في PBC
• الأمراض المرتبطة في كثير من الأحيان مع PBC

العلامات والأعراض المتعددة (مظاهر) تليف الكبد الصفراوي الأولي ، والأمراض المرتبطة به ، ومضاعفات تليف الكبد

تليف الكبد الصفراوي الأولي	الأمراض المرتبطة	مضاعفات تليف الكبد
إعياء	ضعف الغدة الدرقية	الوذمة والاستسقاء
متلهف، متشوق	متلازمة سيكا	نزيف من الدوالي
مرض العظام الأيضية	ظاهرة رينود	اعتلال الدماغ الكبدي
Xanthomas	تصلب الجلد	فرط نشاط الطحال
امتصاص الدهون وفيتامين	التهاب المفاصل الروماتويدي	سرطان الكبد
اليرقان	مرض الاضطرابات الهضمية
فرط التصبغ	مرض التهاب الأمعاء
	التهاب المسالك البولية

الأفراد الذين يعانون من PBC ، في كثير من الأحيان لا يعانون من أي أعراض. في الدراسة الكبيرة التي أجريت على 770 مريضًا مصابون بالـ PBC في شمال إنجلترا ، 56٪ منهم لم تظهر عليهم أعراض في وقت التشخيص.

ما هي عوامل الخطر لتليف الكبد الصفراوي الأولي؟

يجب أن يكون تحديد عوامل الخطر لتطوير PBC أولوية مهمة ، لكن لم يتم إجراء سوى القليل من الأبحاث في هذا المجال. استخدم استطلاع عام 2002 أسئلة من المسح الوطني للصحة والتغذية التابع للحكومة الأمريكية. قارن هذا الاستطلاع إجابات 199 مريضًا مع PBC مع إجابات لـ 171 من الأشقاء و 141 من أصدقاء المرضى. كما هو متوقع ، كان المرضى الذين يعانون من PBC هم من النساء في الغالب (من 10 إلى 1 من النساء إلى الرجال) ، وكان متوسط ​​العمر 53 عامًا.

أفاد المرضى بأن لديهم ارتفاع وتيرة أمراض المناعة الذاتية الأخرى ، بما في ذلك متلازمة السيكا في 17.4 ٪ وظاهرة رينود في 12.5 ٪. ومن المثير للاهتمام ، أن 6٪ قد ذكروا أن فردًا واحدًا آخر على الأقل من أفراد العائلة لديه PBC أظهر التحليل الإحصائي أن مخاطر تطوير PBC للمرضى مقارنة بالأصدقاء كعناصر تحكم كانت:

• 492 ٪ أكبر بسبب وجود أمراض المناعة الذاتية الأخرى
• 204٪ أكبر بسبب تدخين السجائر
• 186 ٪ عن وجود استئصال اللوزتين
• 212٪ أكبر بين النساء بسبب إصابتهن بالتهابات المسالك البولية أو الالتهابات المهبلية.

تم العثور على مخاطر مماثلة مماثلة لمرضى PBC عندما تمت مقارنتها مع الأشقاء دون PBC.

ما الذي يسبب تليف الكبد الصفراوي الأولي؟

لا يزال سبب PBC غير واضح. تشير المعلومات الحالية إلى أن السبب قد يشمل المناعة الذاتية أو العدوى أو الاستعداد الوراثي (الوراثي) ، إما أن تعمل بمفردها أو في مجموعة من المجموعات. يتطلب الفهم الكامل لسبب لجنة البرنامج والميزانية نوعين من المعلومات. واحد ، يشار إليه باسم المسببات ، هو تحديد الأحداث البادئة. والآخر ، الذي يشار إليه باسم التسبب في المرض ، هو اكتشاف الطرق (الآليات) التي تؤدي بها الأحداث المثيرة إلى التدمير الالتهابي للقنوات الصفراوية وخلايا الكبد. لسوء الحظ ، لم يتم بعد تحديد مسببات المرضية ولا التسبب في PBC.

المواضيع التالية تتعلق سبب PBC:

• ما هو دور المناعة الذاتية؟
• ما هي الأجسام المضادة المضادة للميتوكوندريا (AMA)؟
• هل تتفاعل AMA مع القنوات الصفراوية؟
• ما الذي يسبب تدمير القنوات الصفراوية في PBC؟
• ما هو دور العدوى؟
• ما هو دور علم الوراثة؟

ما هو دور المناعة الذاتية؟

يفترض معظم الخبراء أن PBC هو مرض مناعي ذاتي ، وهو مرض يحدث عندما تتعرض أنسجة الجسم للهجوم بواسطة نظام المناعة (الدفاع) الخاص به. ( دلالة ذاتية ). داء السكري من النوع الأول هو أحد الأمثلة على مرض المناعة الذاتية الذي يؤدي فيه نوع من أنواع العدوى العابرة (العدوى التي تلاشت لاحقًا) إلى رد فعل مناعي لدى شخص حساس (مهيأ جينًا). هذا التفاعل المناعي المعين في مرض السكري يدمر بشكل انتقائي الخلايا الموجودة في البنكرياس التي تنتج الأنسولين.

على الرغم من وجود أدلة قوية تدعم مفهوم أن PBC بالمثل هو مرض مناعي ذاتي ، فإن بعض ميزات PBC غير معهود من المناعة الذاتية. على سبيل المثال ، تحدث جميع أمراض المناعة الذاتية الأخرى لدى كل من الأطفال والبالغين ، بينما ، كما ذكرنا سابقًا ، لم يتم تشخيص PBC في مرحلة الطفولة. ومع ذلك ، ترتبط PBC وأمراض المناعة الذاتية الأخرى بالأجسام المضادة (البروتينات الصغيرة الموجودة في الدم وإفرازات الجسم) التي تتفاعل مع البروتينات في الجسم ، والتي يشار إليها باسم المستضدات الذاتية .

مقارنة بين تليف الكبد الصفراوي الأولي وأمراض المناعة الذاتية الكلاسيكية

خاصية	تليف الكبد الصفراوي الأولي	المناعة الذاتية الكلاسيكية
معظمها من الإناث	نعم فعلا	نعم فعلا
العمر في التشخيص	للبالغين فقط	الأطفال والكبار
الأجسام المضادة	نعم فعلا	نعم فعلا
مستضدات معترف بها بواسطة الأجسام المضادة الذاتية	محظور (قليل)	متنوع (كثير
HLA (الخلايا اللمفاوية البشرية مستضد) الجمعيات	ضعيف	قوي
رابطة مع الآخرين أمراض المناعة الذاتية	نعم فعلا	نعم فعلا
الرد على المخدرات التي قمع الجهاز المناعي	فقير	حسن

هناك أنواع معينة من خلايا الدم البيضاء تسمى الخلايا اللمفاوية البائية تصنع أجسامًا مضادة. تتعرف الأجسام المضادة على أهداف بروتينية محددة تسمى مستضدات (مواد قادرة على التسبب في إنتاج أجسام مضادة.) لتسهيل مناقشتنا لل المناعة الذاتية ، دعونا أولاً نلقي نظرة على ما يحدث في النوع الأكثر شيوعًا من المناعة . يستغرق مستضدات جديدة أو أجنبية لإنتاج هذا النوع المعتاد من الحصانة. اللقاحات والكائنات المعدية (مثل الفيروسات أو البكتيريا) ، أو الأنسجة المزروعة جراحياً تحتوي على هذه المستضدات الغريبة. لذلك ، على سبيل المثال ، عندما يتم تطعيم شخص ما لأول مرة لمنع الكزاز ، يتعرض هذا الشخص حديثًا لبروتينات الكزاز ، وهي مستضدات أجنبية. ما يحدث بعد ذلك؟

أولاً ، تتناول الخلايا المتخصصة داخل أنسجة الجسم بروتينات الكزاز وهضمها. ثم يتم ربط شظايا البروتين بجزيئات خاصة تسمى جزيئات HLA التي ينتجها مجمع HLA. (HLA هو اختصار لـ H uman L eukocyte A ntigen). مجمع HLA هو مجموعة من الجينات الموروثة الموجودة على الكروموسوم 6. تتحكم جزيئات HLA في الاستجابة المناعية للشخص. بعد ذلك ، شظايا البروتين (المستضد) المرتبطة بجزيئات HLA تدخل حيز التنفيذ (تنشيط أو تحفيز) خلايا دم بيضاء متخصصة تسمى الخلايا اللمفاوية التائية. تبدأ الخلايا اللمفاوية التائية في التكاثر (التكاثر) وإفراز الإشارات الكيميائية في بيئتها.

وهناك نوع آخر من خلايا الدم البيضاء ، يسمى الخلايا اللمفية البائية ، يدخل الصورة أيضًا. تحتوي الخلايا الليمفاوية ب على جزيئات على سطحها ، تسمى الغلوبولين المناعي (Ig) التي يمكن أن ترتبط مباشرة بمستضدات الكزاز غير المهضومة . الجلوبولينات المناعية ، وهي جزء أساسي من الجهاز المناعي للجسم ، هي أجسام مضادة ترتبط بمواد غريبة ، مثل البكتيريا ، وتساعد في تدميرها. هذا الربط ينشط الخلايا الليمفاوية ب ، أي ، يجعلها جاهزة للعمل. وفي الوقت نفسه ، توفر المواد الكيميائية المفرزة المذكورة أعلاه للخلايا اللمفاوية المنشط إشارة مساعدة للخلايا اللمفاوية ب. تخبر هذه الإشارة الخلايا الليمفاوية البائية ببدء إفراز الغلوبولينات المناعية (الأجسام المضادة المحددة) التي تتعرف بدقة على مستضد الكزاز المنبه.

خلاصة القول هنا هي أن الأجسام المضادة التي تربط على وجه التحديد بروتينات الكزاز وتعطلها تمنع أي شخص محصن من الإصابة بالكزاز. ما هو أكثر من ذلك ، كل من الخلايا اللمفاوية T و B الموجودة في الجسم كخلايا ذاكرة . هذا يعني أنه يمكنهم تذكر توليد كميات متزايدة من الأجسام المضادة ضد مستضدات الكزاز كلما كان لدى الشخص جرعة معززة من اللقاح. لذلك ، هذا ما يحدث في النوع الشائع من المناعة.

على النقيض من ذلك ، في المناعة الذاتية ، تتفاعل الأجسام المضادة الذاتية ، التي تنتجها الخلايا اللمفية ب ضد المستضدات الذاتية أو الذاتية ضد المستضدات الأجنبية. في هذا التفاعل ، لا تزال الخلايا الليمفاوية B المنشّطة بحاجة إلى مساعدة من مواد كيميائية تفرزها الخلايا الليمفاوية التائية المنشطة. على الرغم من أن جهاز المناعة البشري قادر على التعرف على عدد لا نهائي من المستضدات ، فإنه عادة لا يتعرف على المستضدات الذاتية أو يستجيب لها. يسمى الغياب المتوقع للاستجابات المناعية ضد الذات بالتسامح.

وهكذا ، في جميع أمراض المناعة الذاتية ، بما في ذلك PBC ، يصبح التسامح (عدم وجود استجابة مناعية) معيبًا (ضائع) للعوامل الذاتية المعترف بها من قبل كل من الخلايا اللمفاوية التائية والبائية. بمعنى آخر ، تحدث استجابة مناعية للعوامل الذاتية. ما هو أكثر من ذلك ، في أمراض المناعة الذاتية ، تنتج الخلايا الليمفاوية ب في البداية أجسام مضادة ذاتية تتعرف على مستضد ذاتي واحد. ومع ذلك ، مع مرور الوقت ، تنتج الخلايا الليمفاوية ب الأجسام المضادة الذاتية الجديدة التي تتعرف على العناصر الذاتية الإضافية الإضافية التي تختلف عن المستضد التلقائي الأولي. PBC ، مع ذلك ، هو مرض المناعة الذاتية المزعوم الوحيد الذي لا يحدث فيه هذا التسلسل. بمعنى آخر ، في PBC ، تتعرف الأجسام المضادة الذاتية فقط على المستضد التلقائي الأولي.

ما هي الأجسام المضادة المضادة للميتوكوندريا (AMA)؟

بين 95 ٪ و 98 ٪ من الأفراد الذين لديهم PBC لديهم أجسام مضادة في دمائهم تتفاعل مع البطانة الداخلية للميتوكوندريا. تسمى هذه الأجسام المضادة الأجسام المضادة المضادة للغدد التناسلية (AMA). الميتوكوندريا هي مصانع الطاقة الموجودة داخل جميع خلايانا ، وليس فقط خلايا الكبد أو القنوات الصفراوية. تستخدم الميتوكوندريا الأكسجين المحمول في الدم من الرئتين كوقود لتوليد الطاقة. يرتبط AMA بمستضدات البروتين الموجودة في مجمعات متعددة الإنزيمات (حزم من الإنزيمات) داخل البطانة الداخلية للميتوكوندريا. تنتج المجمعات متعددة الإنزيمات تفاعلات كيميائية أساسية ضرورية للحياة. يشار إلى هذه المجمعات على أنها متعددة الأنزيمات لأنها تتكون من وحدات إنزيم متعددة.

تتفاعل AMA على وجه التحديد ضد مكون من هذا المركب متعدد الانزيمات يسمى E2. في PBC ، تتفاعل AMA بشكل تفضيلي مع مكون E2 لأحد المتغيرات المتعددة التي تسمى مجمع البيروفات (pyruvate dehydrogenase) (PDC). وفقا لذلك ، تم تعيين المستضد كـ PDC-E2. تكمن الأهمية العملية لكل هذا في أن المستضد PDC-E2 يستخدم الآن ، كما سيتم مناقشته أدناه ، في اختبار تشخيصي للكشف عن AMA. يشار إلى مستضد PDC-E2 أيضًا باسم M2 ، وهو مصطلح تم تقديمه لتعيينه على أنه مستضد الميتوكوندريا الثاني الذي اكتشفه الباحثون المهتمون بـ PBC.

هل تتفاعل AMA مع القنوات الصفراوية؟

بقدر ما تكون القنوات الصفراوية هي الأهداف الرئيسية للتدمير في PBC ، تم طرح سؤال عما إذا كان AMA يتفاعل مع بطانة الخلايا الظهارية للقنوات الصفراوية. لذلك ، أعد المحققون الأجسام المضادة ل PDC-E2. كما هو متوقع ، وجدوا أن هذه الأجسام المضادة مرتبطة بالميتوكوندريا داخل الخلايا. ولكن ، بالتأكيد ، تشير المعلومات الحديثة إلى أن هذه الأجسام المضادة لـ AMA ترتبط أيضًا بـ PDC-E2 التي تقع خارج الميتوكوندريا بعد داخل الخلايا الظهارية التي تبطن القنوات الصفراوية. في الواقع ، هذه الخلايا هي الأهداف الرئيسية للتدمير في PBC.

ويلاحظ تراكم PDC-E2 داخل الخلايا الظهارية الصفراوية حصرا في كبد المرضى الذين يعانون من PBC ، وليس في الكبد الطبيعي أو في الكبد من المرضى الذين يعانون من أي أنواع أخرى من أمراض الكبد. ومن المثير للاهتمام ، أنه قد لوحظ أيضًا في كبد هؤلاء الذين تتراوح نسبتهم بين 2 إلى 5 في المائة من مرضى PBC الذين ليس لديهم AMA في دمائهم (PBC سلبية AMA). علاوة على ذلك ، تم العثور على الارتباط الشديد لهذه الأجسام المضادة بالخلايا الظهارية الصفراوية ليكون أول مؤشر على تكرار PBC في الكبد المزروع. (تتم معالجة PBC في بعض الأحيان عن طريق زرع الكبد ، والتي ستتم مناقشتها لاحقًا.)

أدت هذه الملاحظات إلى تكهنات بأن الأجسام المضادة كانت تتفاعل في الواقع مع مستضد من عامل معدي. كانت الفكرة أن العامل المعدي كان موجودًا في الخلايا الظهارية الصفراوية لمرضى PBC وأن العامل يمكن أن يصيب أيضًا الخلايا الصفراوية في الكبد المزروع. (انظر القسم أدناه حول دور العدوى).

ما الذي يسبب تدمير القنوات الصفراوية في PBC؟

AMA مهمة للغاية كعلامة تشخيصية في المرضى الذين يعانون من PBC. على الرغم من ذلك ، لا يوجد دليل على أن AMA نفسه يتسبب في تدمير الخلايا الظهارية الصفراوية التي تبطن القنوات الصفراوية الصغيرة. لا وجود أو كمية (عيار) AMA في الدم ويبدو أن لها علاقة بالتدمير الالتهابي للقنوات الصفراوية. في الواقع ، يؤدي تحصين الحيوانات باستخدام مستضد PDC-E2 إلى إنتاج AMA دون أي تلف في القناة الصفراوية أو الكبدية (علم الأمراض).

إذن ، ما الذي يسبب تدمير القنوات الصفراوية في PBC؟ يشير فحص خزعات الكبد من الأفراد الذين لديهم PBC إلى أن الخلايا اللمفاوية التائية تحيط وتغزو القنوات الصفراوية الصغيرة. وهكذا ، يبدو أن الخلايا اللمفاوية التائية مسؤولة عن موت الخلايا الظهارية الصفراوية التي تبطن القنوات وتدمير القنوات الصفراوية. تسمى الخلايا اللمفاوية التائية القادرة على قتل الخلايا المستهدفة مباشرة (على سبيل المثال ، الخلايا الظهارية الصفراوية) الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا ، مما يعني أن هذه الخلايا التائية سامة للخلايا المستهدفة. وفي الواقع ، لوحظت الخلايا اللمفاوية التائية السامة للخلايا في خزعات الكبد لغزو القنوات الصفراوية وللوجود في المناطق التي تموت فيها الخلايا الظهارية الصفراوية.

من المعروف أن الخلايا اللمفاوية الأخرى التي تحيط بالقنوات الصفراوية تنتج مواد كيماوية يمكن أن تتسبب أيضًا في موت الخلايا الظهارية الصفراوية. بعض هذه المواد الكيميائية تحفز في الواقع الخلايا الظهارية الصفراوية نفسها لإفراز بروتينات صغيرة تجذب المزيد من الخلايا اللمفاوية التائية. ومن المفارقات ، إذن ، أن استجابة الخلايا الظهارية الصفراوية هذه قد تؤدي إلى إصابة أكبر للقنوات الصفراوية ، في شكل حلقة مفرغة.

أظهرت الدراسات الحديثة للخلايا اللمفاوية التائية المعزولة من الكبد الملتهبة لمرضى PBC أن هذه الخلايا اللمفاوية التائية يمكنها ، في الواقع ، قتل الخلايا الظهارية الصفراوية. علاوة على ذلك ، تعرفت العديد من الخلايا اللمفاوية التائية على الأجزاء المهضومة من PDC-E2. تشير هذه الملاحظات إلى احتمال (فرضية) أن تهاجم الخلايا اللمفاوية التائية الخلايا الظهارية الصفراوية لأن هذه الخلايا تعرض مستضدات PDC-E2 في جزيئات HLA (مستضد الخلايا اللمفاوية البشرية) التي تتفاعل معها الخلايا الليمفاوية التائية. ومع ذلك ، لا يوجد دليل مباشر يدعم هذه الفرضية. والحقيقة هي أن المستضدات الفعلية على الخلايا الظهارية الصفراوية التي يتم التعرف عليها عن طريق الغزو ، الخلايا اللمفاوية التدميرية المدمرة لا يزال يتعين تحديدها. ومع ذلك ، فإن الخلايا الظهارية الصفراوية تحتوي على جزيئات ، مثل جزيء الالتصاق بين الخلايا 1 ، المطلوب للخلايا اللمفاوية التائية المنشّطة للالتصاق بالخلايا التي تقتلها.

ما هو دور العدوى؟

لقد تسببت إمكانية حدوث PBC بسبب إصابة بفيروس أو بكتيريا أو فطريات في عدد من الدراسات. حتى الآن ، لم يظهر أي منهم بشكل قاطع أن PBC هو مرض معد أو أنه ناجم عن إصابة محدودة (غير ثابتة). بوضوح ، لا يرتبط PBC بالعدوى من قبل أي من فيروسات التهاب الكبد المعروفة. علاوة على ذلك ، لم يتم العثور على أيٍّ من الفيروسات الجديدة التي قد تسبب أمراض الكبد بشكل تفضيلي أو حصري في الأفراد الذين يعانون من PBC.

يتابع المحققون حاليًا خيوطًا توحي بأن الخلايا الظهارية الصفراوية للأفراد المصابين بـ PBC قد تحتوي على فيروس معدي ينتمي إلى فئة الفيروسات التي تسمى الفيروسات القهقرية. (فيروس نقص المناعة البشرية ، فيروس نقص المناعة البشرية ، هو مثال لفيروس الارتجاع.) وقد حددت هذه الدراسات الشظايا الوراثية لفيروس الارتجاع في الخلايا الظهارية الصفراوية للأشخاص الذين يعانون من PBC. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث للإجابة على السؤال المهم حول ما إذا كانت PBC ناجمة عن عدوى فيروسات النسخ العكسي.

أثارت إمكانية أن PBC الناجم عن العدوى بالبكتيريا الباحثين السريريين لعقود. كما ترى ، تم اشتقاق الميتوكوندريا في خلايا الثدييات ، أثناء التطور ، من البكتيريا. وبالتالي ، تحتوي العديد من البكتيريا على مولدات المضادات التي تتفاعل مع AMA الموجودة في الأفراد الذين يعانون من PBC. بعض هذه البكتيريا تم تربيتها من بول الأفراد الذين يعانون من PBC والذين يعانون من التهابات المسالك البولية المتكررة. ومن المثير للاهتمام ، كما نوقش لاحقًا ، أن عدوى المسالك البولية المتكررة قد تم الاعتراف بها كعامل خطر لتطوير PBC.

أدى هذا الارتباط بين التهاب المسالك البولية و PBC إلى تكهنات بأن العدوى البكتيرية قد تؤدي إلى استجابة مناعية تطورت إلى تفاعل مناعي ذاتي. على الرغم من أن هذه التكهنات معقولة ، لا يوجد حاليًا أي دليل مباشر على حدوث تسلسل الأحداث هذا في PBC. في الواقع ، توجد الآن تقنيات جزيئية لفحص الكبد عن وجود أي نوع من أنواع البكتيريا. حتى الآن ، لم تجد هذه الدراسات أي دليل على وجود عدوى بكتيرية مزمنة في PBC.

هناك إمكانية أخرى مثيرة للاهتمام وهي أن الإصابة بفيروس أو بكتيريا أو فطريات أو طفيليات قد تقدم بروتينات أجنبية تحاكي مستضدات البروتين في الميتوكوندريا. يمكن أن تؤدي الاستجابة المناعية ضد هذه البروتينات الغريبة إلى تطوير أجسام مضادة وخلايا ليمفاوية تتفاعل مع البروتينات الذاتية المحاكاة ، مما يؤدي إلى المناعة الذاتية. بمعنى آخر ، يستجيب الجهاز المناعي للجسم للبروتينات الأجنبية ولكنه يتفاعل ضد بروتينات الميتوكوندريا الخاصة به. وتسمى هذه الظاهرة التقليد الجزيئي .

يوجد أحد أفضل الأمثلة على التقليد الجزيئي في الحمى الروماتيزمية. هذه الحالة هي تفاعل مناعي ذاتي يشمل الجلد والمفاصل وعضلة القلب ، وينجم عن استجابة مناعية لعدوى بكتيرية من العقديات. الآن ، عادة ما يتم تشخيص الحمى الروماتيزمية في غضون بضعة أسابيع من إصابتك بالتهاب الحلق. ولذلك ، أقر الأطباء بالعلاقة بين الحدثين (العدوى بالمكورات العقدية والحمى الروماتيزمية) قبل فهم المحاكاة الجزيئية. PBC ، مع ذلك ، عادة ما يكون حالة أكثر دقة قد لا يتم تشخيصها لسنوات عديدة. لذلك ، إذا كانت العدوى المؤقتة تؤدي إلى تقليد جزيئي في PBC ، مما تسبب في تفاعل مناعي ذاتي ، فإن العلاقة بين العدوى ومرض المناعة الذاتية يمكن تفويتها بسهولة.

ما هو دور علم الوراثة؟

لا تنتقل PBC بالوراثة من الوالدين المصابين بالمرض إلى أطفالهم. وبالتالي ، فإن PBC ليس مرض وراثي كلاسيكي (وراثي) ، مثل مرض السكري ، على سبيل المثال. من الواضح أن جينات جهاز المناعة لدينا تتحكم في استجابات الإنسان للعدوى بالبكتيريا والفيروسات. كما تتحكم جينات الجهاز المناعي في خطر الإصابة بأمراض المناعة الذاتية. أظهرت الدراسات أن هناك بعض الارتباطات الضعيفة بين PBC وبعض الجينات الموروثة المحددة في الجهاز المناعي. تشير حقيقة أن العديد من الأشخاص الذين ليس لديهم PBC إلى هذه الجينات المناعية المتماثلة إلى أن الجينات نفسها لا تحدد ما إذا كان المريض مصابًا بالمرض.

وفقًا لذلك ، يبدو من المحتمل أن بعض الجينات المناعية تخلق حساسية للـ PBC ، لكن هذا المرض لا يحدث بدون أحداث إضافية. إلى جانب ذلك ، قد تتحكم بعض الجينات المناعية الأخرى في تطور المرض. هذه الجينات أكثر شيوعًا في الأفراد ذوي PBC المتقدم مقارنة بالأفراد ذوي المراحل السابقة من PBC. في الواقع ، في الآونة الأخيرة ، تم العثور على الجينات الإضافية المشاركة في إشارات المناعة لتكون علامات على كل من الحساسية وتطور المرض. يمكن أن توضح الدراسات التي تجري حاليًا على أفراد لديهم أقارب لهم أيضًا PBC بالضبط أي الجينات ترتبط بإمكانية وتطور PBC.

المظاهر الناجمة عن تليف الكبد الصفراوي الأولي

سيتم مناقشة المظاهر التالية (الأعراض والنتائج) الناتجة عن PBC:

• إعياء
• متلهف، متشوق
• مرض العظام الأيضية
• Xanthomas
• اليرقان
• فرط التصبغ
• خباثة

إعياء

أكثر الأعراض شيوعا من PBC هو التعب. وجود وشدة التعب ، ومع ذلك ، لا تتوافق (ترتبط) مع شدة مرض الكبد. تجدر الإشارة إلى أن التعب الشديد يمكن أن يكون السبب أو نتيجة صعوبة في النوم أو الاكتئاب.

غالبًا ما يتميز التعب المرتبط بالتهاب الكبد بالطاقة الطبيعية خلال النصف الأول إلى الثلثين من اليوم تليها خسارة عميقة في الطاقة تتطلب راحة أو انخفاضًا كبيرًا في النشاط. وبالتالي ، عندما يبلغ الأفراد عن استنفادهم في الصباح ، فمن المحتمل أن يكون الحرمان من النوم والاكتئاب سببًا للإرهاق وليس بسبب PBC. معظم الناس الذين يعانون من PBC يبلغون بأن قيلولة لا تجدد شبابهم. على العكس من ذلك ، فإن العديد من الأشخاص الذين يعانون من PBC يعانون بشكل غير مفهوم من أيام عرضية دون فقدان الطاقة.

باختصار ، الخصائص الرئيسية للتعب بسبب التهاب الكبد في PBC هي:

• غالبًا ما يغيب التعب في الصباح
• انخفاض سريع في الطاقة في وقت لاحق من اليوم
• عدم التجدد مع فترة راحة
• أيام عرضية دون تعب

متلهف، متشوق

مثلما هو شائع مثل التعب في PBC ، تؤثر الحكة (الحكة) على الجلد على غالبية الأفراد في وقت ما أثناء المرض. تميل الحكة إلى الحدوث في وقت مبكر من المرض ، عندما يكون لدى الأفراد وظائف الكبد الجيدة. في الواقع ، يمكن أن تكون الحكة حتى من الأعراض الأولية لـ PBC.

من المثير للاهتمام أن نلاحظ أن بعض النساء المصابات بـ PBC تعرضن للحكة خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة (ثلاثة أشهر) من الحمل السابق ، قبل أن يعرفن عن PBC. في حالة تسمى ركود ركود الحمل ، تصاب بعض النساء اللائي يعشن بطريقة طبيعية خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من ركود صفراوي وحكة تتحلل بعد الولادة. (تذكر أن ركود صفراوي يعني انخفاض تدفق الصفراء.) بالطبع ، معظم النساء مع ركود صفراوي من الحمل لا تستمر لتطوير PBC. ومع ذلك ، اتضح أن بعض النساء اللائي تم تشخيصهن بالـ PBC ، لديهن تاريخ في الإصابة بهذا الحكة أثناء الحمل السابق.

بشكل مميز ، تبدأ الحكة في PBC في راحة اليدين وباطن القدمين. في وقت لاحق ، قد يؤثر على الجسم كله. تتقلب الشدة في إيقاع الساعة البيولوجية ، مما يعني أن الحكة يمكن أن تتفاقم في الليل وتتحسن خلال النهار. يمكن أن تؤدي الحكة الليلية إلى تعطيل النوم وتؤدي إلى الحرمان من النوم والتعب والاكتئاب. نادراً ما تكون الحكة شديدة ولا تستجيب للعلاج بحيث يصبح الشخص انتحاريًا. تؤدي الحكة والخدش لفترات طويلة إلى ظهور علامات خدش (كثرة) ، سماكة ، وتغميق الجلد.

السبب (المسببات والتسبب) من الحكة لا يزال غير واضح. الأحماض الصفراوية ، كما ذكرنا سابقًا ، تنتقل عادةً في الصفراء من الكبد ، عبر القنوات الصفراوية ، إلى الأمعاء. ثم يتم إعادة امتصاص معظم الأحماض الصفراوية في الأمعاء وتعود إلى الكبد لإعادة المعالجة وإعادة التدوير. في ركود صفراوي ، وبالتالي ، فإن الأحماض الصفراوية احتياطي من الكبد ، تتراكم في الدم ، ويفترض ، لعدة سنوات ، أن يكون سبب الحكة. ومع ذلك ، فقد دحضت الدراسات الحديثة فكرة أن الحكة في PBC وغيرها من أمراض الكبد الصفراوية تسببها الأحماض الصفراوية.

في الآونة الأخيرة ، اعتبرت الحكة (المفترضة) ناتجة عن تراكم الإندورفين ، وهي مادة طبيعية تعلق (تربط) بالمستقبلات الطبيعية (المستقبلات) للمورفين في الأعصاب. ترى ، الأعصاب في الجلد تحمل الإحساس بالحكة. والواقع أن الاكتشاف بأن الحكة قد تحسنت في بعض الأشخاص الذين عولجوا بأدوية تمنع ربط المورفين أو الإندورفين بالأعصاب قد دعمت هذا الاعتبار. ومع ذلك ، فإن العديد من المرضى لا يستجيبون لهذه العقاقير المانعة ، مما يوحي بأن هناك أسبابًا أو آليات أخرى تشارك في إنتاج الحكة.

مرض العظام الأيضية

قد يتعرض الأشخاص المصابون بالـ PBC لألم في عظام الساقين أو الحوض أو الظهر (العمود الفقري) أو الوركين. يمكن أن يأتي ألم العظام هذا من أحد أمراض العظام العظمية ، وهشاشة العظام (يشار إليها أحيانًا باسم عظام رقيقة) أو هشاشة العظام (العظام الناعمة). أولئك الذين لديهم PBC لديهم احتمالية أكبر لوجود عظام متكلسة بشكل سيئ مقارنة بالأشخاص العاديين من نفس العمر والجنس. معظم المصابين بهشاشة العظام أو هشاشة العظام لا يعانون من آلام العظام. ومع ذلك ، فإن أقلية تعاني من آلام في العظام يمكن أن تكون شديدة ، وغالبًا بسبب كسور العظام.

العظام المكلسة بشكل سيء (هشاشة العظام) تميز كل من هشاشة العظام وهشاشة العظام. ومع ذلك ، لا يعرف سبب هشاشة العظام في هشاشة العظام ، على الرغم من أن تطور هشاشة العظام يميل إلى تسريع النساء بعد ظهور انقطاع الطمث. في مرض هشاشة العظام ، هناك فقدان مزمن ومتسارع للكالسيوم والبروتين من العظام. على النقيض من ذلك ، في هشاشة العظام ، وينتج عن هشاشة العظام من فشل العظام في التكلس. سبب هشاشة العظام هو نقص فيتامين (د).

في حين أن معالجة الجسم (الأيض) من الكالسيوم الغذائي وفيتامين (د) أمر طبيعي في PBC ، إلا أن استقلاب العظام غير طبيعي. الأيض الطبيعي للعظام ينطوي على توازن مستمر بين إنتاج عظام جديدة ، تكلس العظم ، وفقدان العظم. يلعب فيتامين (د) دورا رئيسيا في تنظيم ترسب الكالسيوم في العظام. ما الذي يسبب نقص فيتامين (د) في PBC؟ بادئ ذي بدء ، يمكن للأفراد الذين يعانون من PBC و ركود صفراوي متقدم ، المعترف به عادة من قبل اليرقان كبير ، لديها قدرة منخفضة على امتصاص فيتامين D من الأمعاء. (يرجى الاطلاع على القسم الخاص بسوء امتصاص الدهون واليرقان.) بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون وظيفة البنكرياس الضعيفة ، وخلل الاضطرابات الهضمية ، وتصلب الجلد المصاحب للنمو الجرثومي في بعض الأفراد المصابين بـ PBC. كل هذه الحالات يمكن أن تزيد من إضعاف القدرة على امتصاص فيتامين (د) الغذائي من الأمعاء.

نقص فيتامين (د) الناتج هو سبب انخفاض ترسب الكالسيوم في العظام في هشاشة العظام. كل هذا القول ، مقارنة بهشاشة العظام ، هشاشة العظام أمر نادر الحدوث ، وخاصة بين الأفراد الذين يتعرضون لأشعة الشمس على مدار العام. ذلك لأن أشعة الشمس تحفز إنتاج فيتامين (د) في الجلد ، والتي يمكن أن تعوض عن سوء امتصاص فيتامين (د) من النظام الغذائي.

Xanthomas

قد يترسب الكوليسترول في الجلد حول العينين أو في تجاعيد الجلد للنخيل أو الكوع أو المرفقين أو الركبتين أو الأرداف. مجتمعة ، وتسمى هذه الودائع ، شمعي مرتفعة. ويشار إلى هذه الرواسب المحيطة بالعيون أيضًا باسم xanthalasma. الأورام السرطانية أكثر شيوعًا في PBC من أي أمراض الكبد الأخرى المرتبطة بالركود الصفراوي. لا تسبب معظم الأورام السرطانية أعراضًا ، لكن تلك الموجودة في راحة اليد قد تكون مؤلمة في بعض الأحيان. نادراً ما تودع الأورام السرطانية في الأعصاب وتسبب اعتلال الأعصاب (مرض العصب). يتميز هذا الاعتلال العصبي بإحساس غير طبيعي في أجزاء الجسم ، وفي معظم الأحيان الأطراف ، التي توفرها الأعصاب المصابة.

على الرغم من أن المستويات المرتفعة من الكوليسترول في الدم شائعة في PBC وغيرها من أمراض الكبد المصابة بالكوليسترول ، إلا أن الأورام السرطانية تتطور في أقل من 5 ٪ من الأفراد الذين تم تشخيصهم بال PBC. تميل الأورام الصفراء إلى الحدوث حتى يرتفع الكوليسترول في الدم إلى مستويات عالية جدًا ، على سبيل المثال ، أعلى من 600 ملغ / ديسيلتر. تميل الأورام السرطانية إلى الاختفاء التلقائي لدى الأفراد المصابين بأمراض الكبد المتقدمة بسبب ضعف إنتاج الكوليسترول بواسطة الكبد التالف. الأهم من ذلك ، لا يبدو أن المستويات المرتفعة من الكوليسترول في الدم في PBC تزيد من خطر الإصابة بأمراض القلب لأن تكوين الكوليسترول يختلف عن الكوليسترول المعتاد (غير نمطي) ولا يودع بسهولة في الأوعية الدموية.

سوء امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون

مع انخفاض كمية الأحماض الصفراوية التي تدخل الأمعاء مع زيادة ركود صفراوي ، يمكن للأفراد فقدان القدرة على امتصاص جميع الدهون الموجودة في نظامهم الغذائي. يحدث هذا الانخفاض في امتصاص الدهون ، ويسمى سوء الامتصاص ، لأن هناك حاجة إلى الأحماض الصفراوية لامتصاص الدهون المعوي الطبيعي. لذلك ، عندما يمنع ركود صفراوي متقدم كميات كافية من الأحماض الصفراوية من الوصول إلى الأمعاء الدقيقة ، يتم تقليل امتصاص الدهون الغذائية والفيتامينات A و D و E و K. ونتيجة لذلك ، تؤدي الدهن غير المهضوم إلى الأمعاء الغليظة إلى حدوث الإسهال ، في حين أن استمرار سوء امتصاص الدهون يمكن أن يؤدي إلى فقدان الوزن ونقص الفيتامينات. يمكن أن يكشف القياس المختبري لكمية الدهون في حركات الأمعاء عما إذا كانت الدهون الغذائية يتم امتصاصها بشكل طبيعي أم لا.

يتم امتصاص الفيتامينات A و D و E و K ، والتي يشار إليها مجتمعة باسم الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون ، من الأمعاء بنفس الطريقة التي يتم بها امتصاص الدهون الغذائية. لذلك ، يمكن أن تحدث قصور في هذه الفيتامينات في ركود صفراوي متقدم. أيضًا ، ضع في اعتبارك أن بعض الحالات الأخرى المرتبطة بـ PBC ، مثل قصور البنكرياس ، وخلل الاضطرابات الهضمية ، وتصلب الجلد المصاحب للنمو الجرثومي ، يمكن أن تؤدي أيضًا إلى سوء امتصاص الدهون وفيتامينات قابلة للذوبان في الدهون. قبل ظهور اليرقان ، ومع ذلك ، فإن نقص الفيتامينات A و E يحدث في الواقع في أقلية فقط من الأشخاص الذين يعانون من PBC. نقص فيتامين (أ) يسبب انخفاض الرؤية في الظلام. يمكن أن يسبب نقص فيتامين (هـ) إحساسات جلدية غير طبيعية أو ضعف عضلي بسبب آثاره على الأعصاب التي تمتد من الحبل الشوكي.

كما لوحظ سابقًا ، يؤدي نقص فيتامين (د) إلى هشاشة العظام (العظام التي تحتوي على كميات غير كافية من الكالسيوم المترسبة فيها). نقص فيتامين K يقلل من إنتاج الكبد لبروتينات تخثر الدم وبالتالي يسبب ميلاً إلى النزف بسهولة. أيضا ، فإن النقص الناتج من عوامل التخثر يجعل اختبار الدم يسمى وقت البروثرومبين (اختبار تخثر الدم) ليصبح غير طبيعي. البروثرومبين هو عامل تخثر ينتج في الكبد ويحتاج إلى تخثر الدم الطبيعي. من المهم أن ندرك أن تلف الكبد نفسه يمكن أن يضعف إنتاج عوامل تخثر الدم ويسبب نزيفًا سهلاً ووقتًا غير طبيعي للبروثرومبين.

اليرقان

واحدة من العلامات الرئيسية ل PBC المتقدمة هي اليرقان ، وهو مظهر أصفر من بياض العينين والجلد. اليرقان عادة ما يكون ملحوظًا أولاً كصفرة بياض العينين. اليرقان يعكس زيادة مستويات البيليروبين في الدم. البيليروبين هو منتج نفايات صفراء يتم إنتاجه عادةً في الغالب في الكبد ، ويتم توصيله في الصفراء إلى الأمعاء ، وينتقل في البراز (حركات الأمعاء).

مع تفاقم ركود صفراوي نتيجة تدمير القنوات الصفراوية الصغيرة التي تحمل الصفراء من الكبد ، ترتفع مستويات البيليروبين في الدم مما يؤدي إلى اليرقان. اليرقان الخفي لا يمكن اكتشافه إلا في ضوء الشمس وليس في الضوء الاصطناعي. ومع ذلك ، فإن اليرقان لا يصبح مرئيًا حتى يصل مستوى البيليروبين في الدم (عادة أقل من حوالي ملغ واحد) إلى حوالي ثلاثة ملغ. البداية المتزامنة لكل من اليرقان والحكة أقل شيوعًا من بداية الحكة وحدها ، ولكنها أكثر شيوعًا من اليرقان الذي يسبق الحكة أو اليرقان بدون الحكة.

فرط التصبغ

ركود صفراوي يزيد من إنتاج الصباغ الداكن ، الميلانين ، الذي يوجد في الجلد. ويسمى سواد الجلد فرط تصبغ. ما يلفت الانتباه حول التصبغ هو أنه يحدث في المناطق المعرضة للشمس وغير المكشوفة في الجسم. علاوة على ذلك ، قد يؤدي الخدش المطول بسبب الحكة الشديدة في PBC إلى تكثيف التصبغ ، مما يؤدي إلى ظهور مناطق داكنة اللون ومظهر جلدي أو مرقش.

خباثة

أشارت التقارير المبكرة إلى أن النساء المصابات بـ PBC قد يكون لديهن خطر متزايد للإصابة بسرطان الثدي. في وقت لاحق ، ومع ذلك ، فإن دراسات أكبر ، لم تؤكد هذا الاحتمال. يرجى الاطلاع على القسم الخاص بسرطان الكبد (سرطان الكبد).

مظاهر مضاعفات تليف الكبد في تليف الكبد الصفراوي الأولي

سيتم مناقشة مظاهر المضاعفات التالية من تليف الكبد:

• الوذمة والاستسقاء
• نزيف من الدوالي
• اعتلال الدماغ الكبدي
• فرط نشاط الطحال
• متلازمة الكبد
• متلازمة الكبد الرئوية
• سرطان الكبد (سرطان الكبد)

الوذمة والاستسقاء

مع تطور تليف الكبد ، يتم إرسال إشارات إلى الكليتين للاحتفاظ بالملح والماء. يتراكم هذا السائل الزائد أولاً في الأنسجة الموجودة أسفل جلد الكاحلين والساقين (بسبب ضغط الجاذبية). هذا التراكم من السوائل يسمى الوذمة أو الوذمة الوعرة . يشير الوذمة الوضعية إلى الملاحظة التي تفيد بأن الضغط على طرف الإصبع على الكاحل أو الساق المنتفخة يؤدي إلى وجود مسافة بادئة تستمر لبعض الوقت بعد إطلاق الضغط. في الواقع ، يمكن لأي نوع من الضغط الكافي ، مثل الجزء المرن من الجوارب ، أن ينتج وذمة مؤلمة. غالبًا ما يكون التورم أسوأ في نهاية اليوم وقد يتضاءل خلال الليل. مع الاحتفاظ بالمزيد من الملح والماء وتناقص وظائف الكبد ، قد يتراكم السائل أيضًا في البطن. هذا التراكم من السوائل (يسمى الاستسقاء) يسبب تورم في البطن.

نزيف من الدوالي

في تليف الكبد ، تؤدي أنسجة ندبة (تليف) وعقيدات تجديد خلايا الكبد إلى عرقلة تدفق الدم في الوريد البابي في جميع المرضى تقريبًا. ينقل الوريد البابي الدم من الأمعاء والطحال وغيرها من أعضاء البطن إلى الكبد في طريق العودة إلى القلب والرئتين. يسمى تراكم الضغط الناجم عن انسداد الوريد البابي بضغط الدم البابي. عندما يصبح الضغط في الوريد البابي عاليًا بما فيه الكفاية ، فإنه يتسبب في تدفق الدم عبر أوعية بديلة (مسارات أقل مقاومة.) في كثير من الأحيان ، تشمل هذه الأوعية الأوردة في بطانة الجزء السفلي من المريء والجزء العلوي من المعدة.

عندما تنتشر هذه الأوردة (تتوسع) بسبب زيادة تدفق الدم وضغطه ، يُشار إليها باسم دوالي المريء أو المعدة ، اعتمادًا على مكان تواجدها. لذلك ، ارتفاع ضغط الدم والبوابة تطور في PBC بعد تأسيس تليف الكبد. فقط أقلية من الأفراد الذين يعانون من PBC يصابون بارتفاع ضغط الدم البابي والدوالي قبل حدوث تليف الكبد. كلما زاد ضغط البوابة ، زادت الدوالي (الأوردة المنتفخة).

تبعا لذلك ، فإن الأفراد ذوي الدوالي الكبيرة معرضون لخطر أن تنفجر الدوالي وتنزف داخل الأمعاء. لذلك ، يوصى بأن يكون لدى الأفراد المصابين بالـ PBC تنظير علوي يتم في وقت التشخيص وبعد حوالي ثلاث سنوات تقريبًا للكشف عن الدوالي ثم ، إذا لزم الأمر ، علاجهم. التنظير العلوي هو نظرة مباشرة مع أداة أنبوبي (المنظار العلوي) في المريء والمعدة.

اعتلال الدماغ الكبدي

يتم تحويل البروتين الموجود في نظامنا الغذائي عن طريق البكتيريا الموجودة عادة في الأمعاء إلى مواد يمكن أن تغير وظيفة المخ. عندما تتراكم هذه المواد (الأمونيا ، على سبيل المثال) في الجسم ، فإنها تصبح سامة. عادة ، يتم نقل هذه المركبات التي يحتمل أن تكون سامة في الوريد البابي إلى الكبد الطبيعي حيث يتم إزالة السموم منها.

عند ظهور تليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي ، فإن جزءًا من تدفق الدم في الوريد البابي ، كما هو موصوف بالفعل ، يتجاوز الكبد عن طريق التدفق عبر الأوعية الدموية البديلة. بعض المركبات السامة تأخذ هذا الطريق الالتفافية ، وبالتالي تجنب إزالة السموم من الكبد. بقية المركبات السامة تنتقل مع بقية تدفق الدم في البوابة إلى الكبد. ومع ذلك ، قد يعمل الكبد التالف بشكل سيء للغاية بحيث لا يستطيع إزالة السموم من المركبات السامة الموجودة في دم البوابة. في هذه الحالة ، يمكن أن تمر المركبات السامة مباشرة عبر الكبد وتفلت من إزالة السموم.

وهكذا ، في هاتين الطريقتين ، بنسب متغيرة - الالتفاف (تجاوز) الكبد والانتقال مباشرة عبر الكبد - تتراكم المركبات السامة في الدم. عندما تضعف المركبات السامة المتراكمة في مجرى الدم من وظائف المخ ، فإن الحالة تسمى اعتلال الدماغ الكبدي. يعتبر النوم أثناء النهار بدلاً من الليل (عكس نمط النوم الطبيعي) من أوائل أعراض اعتلال الدماغ الكبدي. الأعراض الأخرى تشمل التهيج ، وعدم القدرة على التركيز أو إجراء العمليات الحسابية ، وفقدان الذاكرة ، والارتباك ، أو مستويات الوعي المنخفضة. في النهاية ، يسبب اعتلال الدماغ الكبدي الوخيم الغيبوبة.

فرط نشاط الطحال

تعمل الطحال عادة كمرشح يزيل خلايا الدم الحمراء القديمة وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية (جزيئات صغيرة تساعد على وقف النزيف من سطح مقطوع) من الدم. مع ارتفاع ضغط البوابة ، فإنه يمنع تدفق الدم بشكل متزايد من الطحال إلى الكبد. يؤدي الضغط الخلفي الناتج في الأوعية الدموية القادمة من الطحال إلى تضخم العضو (تضخم الطحال). في بعض الأحيان ، يكون الطحال ممتدًا لدرجة أنه يسبب ألمًا في البطن.

مع تضخم الطحال ، يقوم بتصفية المزيد والمزيد من عناصر الدم. فرط الطحال هو المصطلح المستخدم لوصف تضخم الطحال المرتبط بانخفاض عدد خلايا الدم الحمراء (فقر الدم) ، انخفاض عدد خلايا الدم البيضاء (قلة الكريات البيض) ، و / أو انخفاض عدد الصفائح الدموية (نقص الصفيحات). يمكن أن يسبب فقر الدم ضعفًا ، كما تساهم قلة الكريات البيض في التعرض للعدوى ، كما يمكن أن تؤدي قلة الصفيحات إلى إضعاف تخثر الدم.

متلازمة الكبد

يمكن للأشخاص الذين يعانون من أمراض الكبد المتقدمة وارتفاع ضغط الدم البابي في بعض الأحيان تطوير متلازمة الكبد. هذه المتلازمة هي مشكلة خطيرة في عمل الكلى دون إلحاق أضرار جسدية فعلية بالكلى نفسها. يتم تعريف متلازمة الكبد عن طريق الفشل التدريجي للكلية في إزالة المواد من الدم وإنتاج كميات كافية من البول على الرغم من الحفاظ على بعض وظائف الكلى الأخرى ، مثل الاحتفاظ بالملح. إذا تحسنت وظائف الكبد أو تم زرع كبد صحي في مريض مصاب بمتلازمة الكبد ، فغالبا ما تبدأ الكليتان بالعمل بشكل طبيعي. تشير استعادة وظائف الكلى إلى أن فشل الكبد يرتبط بعجز الكبد عن إنتاج أو إزالة المواد السامة التي تؤثر على وظائف الكلى.

متلازمة الكبد الرئوية

نادرا ، يمكن لبعض الأفراد الذين يعانون من تليف الكبد المتقدم تطوير متلازمة الكبد الرئوية. قد يصاب هؤلاء الأفراد بصعوبة في التنفس لأن بعض الهرمونات المنبعثة في تليف الكبد المتقدم تؤدي إلى عمل غير طبيعي للرئتين. تتمثل مشكلة الرئة الأساسية في متلازمة الكبد الرئوية في أن الدم الذي يتدفق عبر الأوعية الصغيرة في الرئتين لا يتلامس بشكل كاف مع الحويصلات الهوائية (الجيوب الهوائية) في الرئتين. لذلك ، لا يمكن للدم التقاط كمية كافية من الأكسجين من الهواء الذي يتنفس والمريض يعاني من صعوبة في التنفس.

سرطان الكبد

الأشخاص الذين يعانون من PBC الذين يصابون بتليف الكبد لديهم خطر متزايد للإصابة بسرطان أولي لخلايا الكبد (خلايا الكبد) يسمى سرطان الكبد (سرطان الكبد). الأساسي يشير إلى حقيقة أن الورم ينشأ في الكبد. ينشأ ورم ثانوي في مكان آخر من الجسم ويمكن أن ينتشر (ينتقل) إلى الكبد.

تليف الكبد لأي سبب يزيد من خطر الإصابة بسرطان الكبد. لذلك ، فإن تطور سرطان الكبد الأساسي لدى الفرد المصاب بـ PBC ليس متوقعًا. ومع ذلك ، يبدو أن خطر الإصابة بسرطان الكبد في PBC أقل من خطر الإصابة بتليف الكبد الناتج عن بعض أمراض الكبد الأخرى ، مثل التهاب الكبد الفيروسي المزمن. أشار تقرير صدر عام 2003 إلى أن سرطان الكبد قد يكون أكثر شيوعًا لدى الرجال منه لدى النساء المصابات بـ PBC. في الواقع ، وجدت هذه السلسلة المؤلفة من 273 مريضاً ممن لديهم PBC المتقدم سرطان خلايا في 20٪ من الرجال مقارنة بـ 4.1٪ فقط من النساء. غير أن الطريقة التي يتطور بها سرطان الخلايا الكبدية في PBC ليست مفهومة.

الأعراض الأكثر شيوعًا وعلامات الإصابة بسرطان الكبد الأولي هي ألم وتورم البطن ، وتضخم الكبد ، وفقدان الوزن ، والحمى. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لأورام الكبد هذه إنتاج وإطلاق عدد من المواد ، بما في ذلك تلك التي تسبب زيادة في خلايا الدم الحمراء (كثرة الكريات الحمر) ، انخفاض نسبة السكر في الدم (نقص السكر في الدم) ، وارتفاع الكالسيوم في الدم (فرط كالسيوم الدم).

الاختبارات التشخيصية الأكثر فائدة لسرطان الكبد هي فحص دم يسمى البروتين ألفا ودراسة تصوير الكبد (إما التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع صبغة / تباين في الوريد). إن أفضل اختبارات الكشف للكشف المبكر عن سرطان الكبد لدى الأفراد المصابين بتليف الكبد هي مستويات بروتين ألفا - بروتين متسلسل وفحوصات بالموجات فوق الصوتية للكبد كل 6 إلى 12 شهرًا. من المهم أن نلاحظ أن حوالي 40 ٪ من سرطانات الكبد لا تنتج مستويات مرتفعة من بروتين ألفا.

الأمراض المرتبطة تليف الكبد الصفراوي الأولي

ستتم مناقشة مظاهر الأمراض التالية المرتبطة بـ PBC:

• ضعف الغدة الدرقية
• متلازمة سيكا
• ظاهرة رينود
• تصلب الجلد
• التهاب المفاصل الروماتويدي
• مرض الاضطرابات الهضمية
• التهابات المسالك البولية
• حصى في المرارة
• الأمراض الأخرى المرتبطة

ضعف الغدة الدرقية

حوالي 20 ٪ من الأفراد الذين يعانون من PBC تطوير رد فعل المناعة الذاتية ضد الغدة الدرقية. ينتج عن هذا التفاعل التهاب في الغدة يسمى التهاب الغدة الدرقية. عندما يتم ملتهبة الغدة الدرقية لأول مرة ، فإن أقلية فقط من هؤلاء الأفراد يعانون من ألم أو غدة الدرقية. هذا الألم عادة ما يكون خفيفًا ويقع فوق الغدة في الجزء الأمامي من الرقبة السفلية. في الواقع ، لا يعاني معظم الأشخاص من أعراض التهاب الغدة الدرقية إلا بعد مرور بضعة أشهر أو سنوات على بدء تفاعل المناعة الذاتية. بحلول ذلك الوقت ، يمكن أن يؤدي الانخفاض البطيء والتدريجي في وظائف الغدة الدرقية الناتجة عن الالتهاب إلى نقص في إنتاج هرمون الغدة الدرقية ، الذي يسمى قصور الغدة الدرقية.

تجدر الإشارة إلى أن أعراض وعلامات قصور الغدة الدرقية ، والتي تشمل التعب ، وزيادة الوزن ، والكوليسترول المرتفع ، تتطور تدريجيًا ويمكن أن تكون دقيقة جدًا. علاوة على ذلك ، يمكن بسهولة الخلط بينها وبين PBC نفسها. وبالتالي ، يمكن للأطباء اختبار وظيفة الغدة الدرقية بشكل دوري في جميع الأفراد الذين يعانون من PBC للكشف عن قصور الغدة الدرقية وبدء العلاج عن طريق استبدال هرمون الغدة الدرقية. في كثير من الأحيان ، ومع ذلك ، يحدث التهاب الغدة الدرقية ويتم العثور على مؤشرات قصور الغدة الدرقية جيدا قبل إجراء تشخيص PBC.

متلازمة سيكا

يعاني ما يصل إلى نصف الأفراد الذين يعانون من PBC من إحساس بالعيون الجافة أو جفاف الفم يشار إليه باسم متلازمة السيكا أو بدلاً من ذلك ، مثل متلازمة سجوجرن. سبب هذه المتلازمة هو التهاب المناعة الذاتية لخلايا بطانة القنوات التي تحمل الدموع أو اللعاب. في حالات نادرة ، يعاني الأفراد من عواقب الجفاف في مناطق أخرى من الجسم بما في ذلك القصبة الهوائية أو الحنجرة (التي تسبب بحة في الصوت) والمهبل. يمكن أن يحدث هذا الالتهاب المناعي الذاتي وتجفيف الإفرازات أيضًا ، على الرغم من ندرة حدوثه ، في قنوات البنكرياس. يمكن أن تؤدي وظيفة البنكرياس الضعيفة الناتجة (قصور البنكرياس) إلى ضعف امتصاص الدهون والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون.

ظاهرة رينود

تبدأ ظاهرة رينود بابيضاض شديد (شحوب) جلد الأصابع أو أصابع القدم عند تعرضها للبرد. عندما تتم إعادة تسخين اليدين أو القدمين ، يتحول لون التبييض بشكل مميز إلى لون أرجواني ثم إلى أحمر ساطع ، وغالبًا ما يرتبط بألم الخفقان. هذه الظاهرة ناتجة عن البرد الذي يسبب تضيق (تضيق) الشرايين التي تمد الدم إلى الأصابع أو أصابع القدم. بعد ذلك ، مع إعادة تسخين اليدين أو القدمين ، يتم استعادة تدفق الدم ويسبب الاحمرار والألم. غالبًا ما ترتبط ظاهرة رينود بالصلب.

تصلب الجلد

ما يقرب من 5 ٪ إلى 15 ٪ من الأفراد الذين يعانون من PBC يعانون من تصلب الجلد الخفيف ، وهي حالة يصبح فيها الجلد حول الأصابع وأصابع القدم والفم مشدودًا. بالإضافة إلى ذلك ، تصلب الجلد يشمل عضلات المريء والأمعاء الدقيقة. يربط المريء الفم بالمعدة ، وتساعد عضلاته على دفع الطعام المبتلع إلى المعدة. بالإضافة إلى ذلك ، توجد مجموعة أخرى من الوظائف في عضلة أخرى (العضلة العاصرة للمريء) ، والتي تقع عند تقاطع المريء والمعدة. واحد هو فتح للسماح للأغذية بالمرور إلى المعدة. والآخر هو الإغلاق من أجل منع عصارات المعدة التي تحتوي على حمض من التدفق مرة أخرى إلى المريء.

لذلك ، تصلب الجلد يمكن أن يسبب أيضا أعراض المريء والأمعاء. وبالتالي ، فإن إشراك عضلات المريء التي تدفع الطعام من خلال المريء يؤدي إلى صعوبة في البلع. في أغلب الأحيان ، يواجه الأفراد هذه الصعوبة كإحساس بالغذاء الصلب الملتصق بالصدر بعد البلع. تورط العضلة العاصرة للمريء السفلى يمنع إغلاق الطرف السفلي من المريء ، وبالتالي ، يسمح بحمض المعدة ، مما يسبب أعراض حرقة المعدة. حرقة المعدة ، والتي لا تسببها مشكلة في القلب ، عادة ما تكون بمثابة إحساس بالحرقة في وسط الصدر. إشراك عضلات الأمعاء الدقيقة في تصلب الجلد يمكن أن يسبب حالة تسمى فرط نمو البكتيريا ، والتي يمكن أن تؤدي إلى سوء امتصاص الدهون والإسهال. لمزيد من المعلومات حول هذا الشرط ، يرجى قراءة مقالة تصلب الجلد.

أخيرًا ، يوجد لدى أقلية من الأشخاص المصابين بالـ PBC متغير من تصلب الجلد يشار إليه باسم متلازمة كريست. يشير المصطلح CREST إلى رواسب C alcium في الجلد ، وظاهرة R aynaud ، والخلل العضلي في المريء E ، وتشديد جلد الأصابع المسماة Sclerodactyly ، وتوسيع الأوعية الدموية الصغيرة تحت الجلد تسمى T elangiectasias.

التهاب المفاصل الروماتويدي

يوجد نوع غير طبيعي من الأجسام المضادة ، يسمى عامل الروماتويد ، في دم معظم الأفراد المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي. تم العثور على هذا الجسم المضاد أيضًا في عدد صغير من الأفراد الذين لديهم PBC. على الرغم من أن بعض الأشخاص الذين يعانون من PBC مع عامل الروماتويد لديهم أيضًا أعراض ألم وتصلب المفاصل ، إلا أن معظمهم لا يعانون من ذلك.

مرض الاضطرابات الهضمية

يحدث هذا المرض المناعي الذاتي للأمعاء في حوالي 6 ٪ من الأشخاص الذين يعانون من PBC. هذا المرض يعيق امتصاص الأمعاء للدهون الغذائية والمواد المغذية الأخرى ، مما يؤدي إلى الإسهال ونقص التغذية وفيتامين. سبب مرض الاضطرابات الهضمية هو عدم تحمل الغلوتين ، وهو مكون من القمح والشعير والجاودار في النظام الغذائي. كما سبق ذكره ، يمكن أن تحدث أعراض مماثلة في PBC نفسها نتيجة لامتصاص الدهون بسبب انخفاض تدفق الصفراء في القناة الهضمية. في أي حال ، ينبغي اختبار الأشخاص الذين يعانون من PBC يعانون من علامات أو أعراض سوء امتصاص الدهون بحثًا عن حنجرة الاضطرابات الهضمية. يتم تشخيص ذبحة الاضطرابات الهضمية من خلال إيجاد أجسام مضادة معينة في المصل (على سبيل المثال ، تلك التي تسمى الأجسام المضادة للأجليادين أو الأجسام المضادة المضادة للفطريات) ، وخصائص الخزعة المعوية المميزة ، والاستجابة المثيرة عادةً للتقييد الغذائي للجلوتين.

التهابات المسالك البولية

تحدث الالتهابات البكتيرية المتكررة في البول عند بعض النساء المصابات بـ PBC. قد تكون هذه الالتهابات بدون أعراض أو تسبب شعوراً بالحاجة الملحة المتكررة للتبول بإحساس حارق أثناء التبول.

حصى في المرارة

يمكن للأشخاص الذين يعانون من PBC تطوير نوعين من حصى المرارة في المرارة. نوع واحد (يسمى حصاة المرارة في الكوليسترول) يحتوي في الغالب على الكوليسترول ، وهو إلى حد بعيد أكثر أنواع الحصى شيوعًا الموجودة في عامة السكان. النوع الآخر (يسمى حصى حصاة الصباغ) يحتوي في الغالب على أصباغ صفراء (بما في ذلك البيليروبين) والكالسيوم. يحدث هذا النوع من الحصوة مع زيادة التردد في جميع أنواع تليف الكبد ، بما في ذلك PBC.

تحدث حصوات المرارة في حوالي 30 ٪ من البالغين من عامة السكان ، وهي شائعة على الأقل في النساء كما هي عند الرجال. لذلك ليس من المستغرب أن تكون حصوات المرارة متكررة بشكل خاص في الأفراد الذين يعانون من ظروف أخرى تميل إلى إصابة النساء أكثر من الرجال ، مثل PBC. أكثر أعراض حصى في المرارة هي ألم في البطن. في بعض الأحيان ، يمكن أن تسبب الغثيان والحمى و / أو اليرقان. لكن غالبية حصوات المرارة لا تسبب أي أعراض. عادة ما يتم تشخيص حصى في المرارة عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية من المرارة.

الأمراض الأخرى المرتبطة

نادراً ، يمكن ربط مرض التهاب الأمعاء (التهاب القولون التقرحي أو مرض كرون) ، أو مشكلة في الكلى (الحماض الأنبوبي الكلوي) ، أو وظيفة البنكرياس الضعيفة (القصور البنكرياسي) ، كما ذكر سابقًا ، أو حدوث حالة رئة (التليف الرئوي الخلالي).

اختبارات الدم في تليف الكبد الصفراوي الأولي

شذوذ اختبار الدم الرئيسي في PBC وجميع أمراض الكبد المرتبطة بالكوليسترول هو ارتفاع مستوى إنزيم الفوسفاتيز القلوي في الدم. يثبت اكتشاف ارتفاع متزامن لمستوى غاما غلوتاميل transpeptidase (ggt) أن مستوى الفوسفاتيز القلوي المرتفع يأتي من الكبد ، وليس من العظام (مصدر آخر للفوسفاتاز القلوي). قد تكون إنزيمات الكبد الأخرى ، مثل الأسبارتات أمينوتيرفيراز (AST) والألين أمين النقل (ALT) ، إما طبيعية أو مرتفعة قليلاً فقط في وقت التشخيص. مع زيادة مدة المرض ، يصبح كلا إنزيمات الكبد (نواقل الأمين) مرتفعة إلى درجة خفيفة إلى متوسطة ، في حين أن الفوسفاتيز القلوي يمكن أن يصبح مرتفعًا للغاية . لمزيد من المعلومات حول اختبارات دم الكبد ، يرجى قراءة مقال اختبارات دم الكبد.

اختبارات الدم الأخرى قد تكون مفيدة أيضا في تشخيص PBC. على سبيل المثال ، غلوبيولين المناعي M (IgM) في كثير من الأحيان مرتفعة. أيضا ، تقريبا جميع المرضى الذين يعانون من ركود صفراوي تطوير مستويات الكوليسترول في زيادة (كما لوحظ سابقا) ، والبعض الآخر أيضا تطوير الدهون الثلاثية مرتفعة. علاوة على ذلك ، يمكن لاختبار مستويات هذه الدهون (الدهون) تحديد الأفراد الذين قد يشكلون رواسب الكوليسترول في الجلد أو الأعصاب. (انظر القسم الخاص بالأورام الصفراء أعلاه.)

اختبار الأجسام المضادة للميتوكوندريا

AMA يمكن اكتشافها في مصل الدم في 95 إلى 98 ٪ من الأفراد الذين يعانون من PBC ، كما ذكر سابقا. يطبق الاختبار الأكثر اقتصادا لـ AMA عينات مخففة من مصل المريض على أقسام الأنسجة من معدة الفئران أو الكلى في المختبر. (تذكر أن الميتوكوندريا موجودة في جميع الخلايا ، وليس فقط خلايا الكبد والقنوات الصفراوية.) يمكن بعد ذلك ملاحظة الأجسام المضادة في المصل التي تربط (تربط) بأغشية الميتوكوندريا داخل خلايا الأنسجة باستخدام المجهر. تم الإبلاغ عن أكثر العينات المخففة من المصل والتي تظهر تفاعل التفاعل هذا باستخدام المصطلح عيار. عيار يشير إلى عينة المصل الأكثر تمييعاً التي تتفاعل مع الميتوكوندريا الأنسجة. يعني وجود عيار أعلى وجود كمية أكبر من AMA في المصل.

تكون أمتار AMA في PBC أكبر تقريبًا من أو تساوي 1 إلى 40. وهذا يعني أن عينة المصل المخففة بنسبة 40 مرة حجمها الأصلي لا يزال يحتوي على ما يكفي من الأجسام المضادة المضادة للميتوكوندريا للكشف عنها في تفاعل ملزم. AMA إيجابي ذو عيار لا يقل عن 1:40 لدى شخص بالغ مصاب بفوسفاتاز قلوي مرتفع محدد للغاية لتشخيص PBC. من المعروف الآن أن المستضد المعترف به من قِبل AMA في المرضى الذين يعانون من PBC هو PDC-E2 وغالبًا ما يشار إليه أيضًا باسم مستضد M2 ، كما تمت مناقشته مسبقًا. لذا ، فإن الاختبارات المطورة حديثًا للأجسام المضادة المرتبطة بـ PDC-E2 هي أكثر تحديدًا وهي متاحة الآن لتأكيد تشخيص PBC.

من الجدير بالذكر أن ما يقرب من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من AMA لديهم أيضا الأجسام المضادة للعضلات النووية (ANA) و / أو العضلات الملساء (SMA) في دمائهم. تم العثور على أكثر ANA و SMA في مرض يسمى التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن. اتضح أن المرضى الذين لديهم AMA غير قابل للكشف باستمرار ولكن لديهم أدلة خزعة سريرية ومختبرية وكبدية على PBC ، جميعهم إما لديهم ANA أو SMA. يشار إلى هؤلاء المرضى على أنهم يعانون من PBC السلبي لـ AMA ، أو اعتلال القناة الصفراوية المناعي الذاتي ، أو التهاب الأقنية الصفراوية المناعي الذاتي. لا يمكن تمييز التاريخ الطبيعي ، والأمراض المرتبطة به ، وتشوهات الاختبارات المعملية ، وأمراض الكبد بين مرضى AMA الموجب والسالب AMA. وبالتالي ، يبدو من غير المناسب ، على الأقل حتى الآن ، تصنيف هذا المرض السلبي لـ AMA على أنه مختلف عن PBC. وفقًا لذلك ، يجب أن يشار إلى هذا الموقف باسم PBC - سلبي . في حالات نادرة ، يبدو أن بعض المرضى الآخرين لديهم ميزات في نفس الوقت لكل من PBC والتهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن. ويقال إن هؤلاء الأفراد لديهم متلازمة التداخل.

اختبارات التصوير لتشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي

ينصح التصوير بالكبد بالموجات فوق الصوتية للأفراد الذين تظهر اختبارات دمهم ركود صفراوي. اختبارات الدم الصفراوي تتميز بفوسفاتاز قلوي مرتفع بشكل غير متناسب و ggt ، مقارنة بـ ALT و AST. والغرض من الفحص بالموجات فوق الصوتية هو تصور القنوات الصفراوية لاستبعاد انسداد الميكانيكية (انسداد) من القنوات الصفراوية أكبر كسبب ركود صفراوي. الحصى أو الأورام ، على سبيل المثال ، قد تتسبب في إعاقة ميكانيكية للقنوات الصفراوية. يمكن أن يتسبب الانسداد في زيادة الضغط في القنوات الصفراوية التي تؤدي إلى تمدد (اتساع) القنوات الصفراوية في المراحل الأولى.

عادة ما يمكن تصور القنوات الصفراوية المخففة الناتجة عن الانسداد الميكانيكي على الموجات فوق الصوتية. يمكن أيضًا مشاهدة القنوات الصفراوية المتوسعة باستخدام تقنيات التصوير الأخرى مثل المسح المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الرنين المغناطيسي (MRI) أو إجراء بالمنظار يسمى ERCP. من ناحية أخرى ، في PBC ، تكون القنوات التي يتم تدميرها صغيرة جدًا بحيث لا يمكن رؤية أي تمدد لقنوات المنبع باستخدام أي من تقنيات التصوير. لتشخيص الأشخاص الذين يعانون من PBC مع اختبارات الكبد الصفراوي ، AMA إيجابية وفحص الموجات فوق الصوتية العادية عادة ما تكون كافية. في هذه الحالة ، عادة ما تكون دراسات التصوير الأخرى للقنوات الصفراوية غير مطلوبة.

خزعة الكبد

تشمل فوائد إجراء خزعة الكبد (أخذ عينة من الأنسجة) ما يلي:

• تأكيد التشخيص
• تحديد مرحلة المرض
• تحديد أي أمراض الكبد الأخرى المتزامنة

قسم علماء الأمراض (الأطباء الذين يحللون عينات الأنسجة) تطور PBC إلى أربع مراحل يمكن التعرف عليها من خلال المظهر المجهري لخزعة الكبد.

1. التهاب تدريجي في مسالك البوابة والقنوات الصفراوية الصغيرة
2. يسبب الالتهاب تدمير القنوات الصفراوية الصغيرة وينتشر أيضا لإشراك خلايا الكبد القريبة (خلايا الكبد)
3. تندب ندبات واسعة النطاق (التليف) من مناطق بوابة ملتهبة في منطقة خلايا الكبد
4. التليف الكبدي

من الناحية العملية ، يقسم الأطباء في أغلب الأحيان المرض إلى مرحلة ما قبل التهاب المفاصل (قبل التندب) والليفية (التندب أو تليف الكبد) ، وعادة ما يستخدمون نتائج الخزعة.

يسأل المرضى غالبًا ما إذا كانت خزعة الكبد إلزامية. تعتمد الإجابة عادةً على مستوى الثقة في تشخيص تشخيص PBC باستخدام اختبارات الكبد والأجسام المضادة والموجات فوق الصوتية. في ظل اختبارات الكبد الصفراوية ، والمستويات العالية من AMA ، والموجات فوق الصوتية التي لا تظهر أي انسداد في القناة الصفراوية عند امرأة في منتصف العمر ، يمكن إجراء تشخيص PBC بثقة أكبر بدون إجراء خزعة. يمكن غالبًا بدء العلاج ، على سبيل المثال ، بحمض أورسوديوكسيكوليك (UDCA ، وهو حمض الصفراء الذي يحدث بشكل طبيعي ويتم إنتاجه بكميات صغيرة بواسطة خلايا الكبد الطبيعية).

بدون خزعة ، ستبقى مرحلة (المدى) من المرض غير محددة. تساعد الخزعة المريض على معرفة مكان وجوده في التاريخ الطبيعي للمرض. علاوة على ذلك ، فإن معرفة مرحلة PBC يمكن أن يساعد الأطباء على اتخاذ قرار بشأن وصف بعض الأدوية (على سبيل المثال الستيرويدات القشرية) التي قد تكون فعالة في المراحل المبكرة وأقل قيمة في المراحل اللاحقة.

من ناحية أخرى ، يفترض أن الأشخاص الذين يعانون من PBC والذين لديهم بالفعل مضاعفات تليف الكبد (على سبيل المثال ، الاستسقاء ، الدوالي ، أو اعتلال الدماغ الكبدي) يعانون من أمراض الكبد المتقدمة. في هؤلاء الأشخاص الذين يعانون من PBC ، عادة ما تكون دراسات التصوير وحدها كافية لاستبعاد القنوات المتوسعة ولا يلزم إجراء خزعة لإجراء هذا المرض. خلاف ذلك ، فإن وجود أو عدم وجود أعراض أخرى (بصرف النظر عن وجود تلك الأعراض بشكل واضح بسبب مضاعفات تليف الكبد) ليس دليلًا دقيقًا لمرحلة PBC على خزعة الكبد. على سبيل المثال ، في سلسلة كبيرة من المرضى ، يعاني حوالي 40٪ من المصابين بدون أعراض من تليف الكبد.

تشخيص تليف الكبد الصفراوي الأولي

تم وضع معايير التشخيص النهائي للـ PBC بغرض إجراء البحوث السريرية ، بما في ذلك التجارب العلاجية ، على المرض. تم تصميم المعايير لتحديد جميع المرضى الذين يعانون من PBC الكلاسيكية واستبعاد أي مريض مع تشخيص مشكوك فيه. يتم إنشاء تشخيص نهائي لـ PBC في مريض لديه كل من الأمور الثلاثة التالية:

• اختبارات الكبد الصفراوي (الفوسفاتيز القلوي و ggt مرتفعة أكثر من ALT و AST)
• AMA إيجابي في عيار أكبر من أو يساوي 1:40
• خزعة الكبد التشخيصية أو المتوافقة

تطور تليف الكبد الصفراوي الأولي

يمكن تقسيم مسار التقدم الطبيعي (التاريخ الطبيعي) في PBC إلى أربع مراحل سريرية (قبل السريرية ، بدون أعراض ، أعراض ، ومتقدمة). والأكثر من ذلك ، بناءً على معرفتنا بالنتائج السريرية للمرضى الذين يعانون من PBC ، تم تطوير نماذج رياضية يمكنها التنبؤ بالنتائج (التشخيص) للمرضى الأفراد.

المراحل السريرية لتليف الكبد الصفراوي الأولي

المراحل الأربع السريرية (الأعراض والاختبارات) الخاصة بـ PBC هي:

• ما قبل السريرية
• بدون أعراض ظاهرة
• عرضي
• المتقدمة

من المهم أن ندرك أن الوقت اللازم للتطور من مرحلة سريرية إلى أخرى يختلف اختلافًا كبيرًا بين الأفراد. أيضا ، أن تدرك أن هذه المراحل السريرية تختلف عن المراحل المرضية التي تحددها خزعة الكبد. الأهم من ذلك ، نظرًا لأن التشخيص يتم غالبًا ما بين سن 30 و 60 عامًا وعادة ما يكون تقدم المرض بطيئًا جدًا ، فإن PBC لا يؤدي إلى انخفاض متوسط ​​العمر المتوقع لدى جميع المرضى.

المراحل المتتابعة في التقدم الطبيعي لـ PBC دون علاج

مرحلة	مميزات	المدة الزمنية
ما قبل السريرية	غياب الأعراض اختبارات الكبد الطبيعية AMA إيجابي	ضعيف التعريف ؛ يقدر ب 2 إلى 10 سنوات
بدون أعراض ظاهرة	غياب الأعراض اختبارات الكبد غير طبيعية AMA إيجابي	لأجل غير مسمى في بعض المرضى ؛ 2 إلى 20 سنة في الآخرين
عرضي	الأعراض اختبارات الكبد غير طبيعية AMA إيجابي	3 الى 11 سنة
المتقدمة	الأعراض مضاعفات تليف الكبد وفشل الكبد اختبارات الكبد غير طبيعية AMA إيجابي	0 إلى 2 سنوات دون زراعة الكبد

المرحلة قبل السريرية: تتميز المرحلة الأولى بوجود AMA عند عيار يزيد عن أو يساوي 1:40 لدى شخص بالغ دون أي خلل في اختبارات دم الكبد أو أي أعراض لأمراض الكبد. يشار إلى هذه المرحلة باسم ما قبل السريرية لأنه عادة ما لا يوجد سبب للأشخاص في هذه المرحلة من المرض لرؤية الطبيب أو إجراء اختبار. علاوة على ذلك ، نظرًا لعدم إجراء اختبارات الكشف عن AMA بشكل روتيني ، فقد تم التعرف على أعداد صغيرة فقط من هؤلاء الأشخاص. لذلك ، تم التعرف على الأشخاص الذين يعانون من AMA بدون أعراض أو اختبارات دم الكبد غير الطبيعية فقط كنتيجة لدراسات بحثية عن الأجسام المضادة في الأشخاص الأصحاء على ما يبدو.

ومع ذلك ، حتى مع وجود AMA الإيجابي المعزول فقط ، يبدو أن هؤلاء الأشخاص لديهم PBC. ويستند هذا الاستنتاج إلى وجود ميزات تشخيصية أو متوافقة على خزعة الكبد والنتائج اللاحقة أو الأحداث السريرية خلال الملاحظة على المدى الطويل. وبالتالي ، فإن أكثر من 80 ٪ من هؤلاء الأفراد الذين لديهم AMA إيجابي فقط يطورون في نهاية الأمر اختبارات دم كبدية مصحوبة بأعراض يتبعها الأعراض النموذجية لـ PBC.

بعد اكتشاف اختبار AMA الإيجابي المعزول ، تراوحت الفترة التي تسبق إجراء اختبارات الكبد الصفراوي بين 11 شهرًا و 19 عامًا. الوقت المتوسط ​​(الوقت الذي كان 50 ٪ من الناس قد وضعت اختبارات الكبد الصفراوي) كان 5.6 سنوات. خلال 11 إلى 24 سنة من المراقبة التي بدأت في المرحلة قبل السريرية من 29 مريضا ، توفي 5. ومع ذلك ، فإن أيا من الخمسة ماتوا نتيجة لمرض الكبد وكان متوسط ​​العمر عند الوفاة 78.

المرحلة بدون أعراض : تتميز هذه المرحلة بفحص AMA إيجابي واختبارات دم كبدية في شخص دون أعراض مرض الكبد. إن الاكتشاف العرضي لفوسفاتاز قلوي مرتفع هو أكثر ما يؤدي إلى تشخيص PBC في هذه المرحلة. عادة ما يتم اكتشاف الفوسفاتيز القلوي المرتفع بعد اختبار الدم بشكل روتيني أو لأي سبب سريري آخر.

نتائج ثلاث دراسات كبيرة تشير إلى أن 40 ٪ من هؤلاء المرضى الذين يعانون من أعراض ستظهر أعراض مرض الكبد في غضون 6 سنوات القادمة. علاوة على ذلك ، من المحتمل أن يصاب 33٪ من المرضى بأعراض تتراوح أعمارهم بين 6 و 12 عامًا. المتابعة الطويلة غير متوفرة ، لكن هذه المرحلة التي لا تظهر فيها الأعراض قد تستمر إلى أجل غير مسمى في أقلية من المرضى الذين يعانون من PBC.

المرحلة العرضية يتم تعريف هذه المرحلة من خلال AMA إيجابي ، اختبارات دم الكبد غير طبيعية باستمرار ، ووجود أعراض PBC. مدة هذه المرحلة بين المرضى هي أيضا متغيرة للغاية ، وتستمر من 3 إلى 11 سنة.

المرحلة المتقدمة في هذه المرحلة ، يطور مرضى الأعراض مضاعفات تليف الكبد وفشل الكبد التدريجي. تتراوح مدة هذه المرحلة من أشهر إلى سنتين. هؤلاء المرضى معرضون لخطر الموت ما لم يخضعوا لعملية زرع كبد ناجحة.

التنبؤ تليف الكبد الصفراوي الابتدائي مع النماذج الرياضية

أجرى الباحثون في Mayo Clinic تحليلات إحصائية للعديد من المتغيرات (أنواع مختلفة من البيانات) بين مجموعة كبيرة من المرضى الذين يعانون من PBC يتبعون لسنوات عديدة. لقد استخدموا النتائج لاستخلاص معادلة رياضية لحساب ما يسمى "درجة مخاطر مايو" (MRS). اتضح أن الحساب يعتمد على نتائج ثلاثة من اختبارات دم المريض (إجمالي البيليروبين والألبومين ووقت البروثرومبين) وعمر المريض ووجود احتباس كافي للسوائل لتضخم الساقين (الوذمة) أو البطن (الاستسقاء). توفر نقاط المخاطر في مايو معلومات دقيقة حول نتائج (التشخيص) للمرضى الأفراد مع مرور الوقت. تم التحقق من صحته ويستخدم حاليًا لتحديد أي من المرضى الذين يعانون من PBC يحتاجون إلى وضعهم في قائمة انتظار عملية زرع الكبد.

يمكن للأطباء بسهولة حساب درجة مخاطر مايو بالنسبة لمرضاهم عن طريق الذهاب إلى موقع الإنترنت لعيادة مايو. لا يوجد أي تهمة. توفر النتائج بقاءًا تقديريًا للمريض على مدار السنوات القليلة القادمة. يستوفي المرضى الذين يبلغ متوسط ​​العمر المتوقع لديهم 95٪ أو أقل خلال عام واحد الحد الأدنى من معايير الإدراج التي وضعتها الشبكة المتحدة لمشاركة الأعضاء (UNOS) لمرشحي زراعة الكبد.

الحمل وتليف الكبد الصفراوي الابتدائي

كما نوقش سابقًا ، تواجه بعض النساء الحكة خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل عندما تكون مستويات هرمون الاستروجين مرتفعة. قد يكون لدى أقلية من هؤلاء النساء استعداد لتطوير PBC أو قد يكون لديهن بالفعل PBC مبكر لم يتم تشخيصه بعد.

في الأدبيات الطبية ، لم يتم الإبلاغ عن الحمل في النساء المصابات بتشخيص ثابت من PBC. في حين تشير التقارير المبكرة إلى أن النتيجة كانت دون المستوى الأمثل لكل من الجنين والأم ، فقد أشارت التقارير اللاحقة إلى أن النساء المصابات بالـ PBC يمكنهن إنجاب أطفال أصحاء. ومع ذلك ، قد يصاب هؤلاء النساء بالحكة أو اليرقان خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة. خلاف ذلك ، لا يميل المسار السريري لـ PBC إلى التدهور أو التحسن خلال معظم حالات الحمل. على الرغم من أن بعض الأطفال قد يولدون عدة أسابيع قبل الأوان ، إلا أنه تم الإبلاغ عن إجهاض واحد فقط. علاوة على ذلك ، فإن خطر تشوهات الجنين لا يبدو أنه يزداد في حالات الحمل لدى نساء PBC.

نظرًا لأن تليف الكبد المتقدم يتداخل مع معالجة (التمثيل الغذائي) للهرمونات الجنسية ، فإن احتمال إصابة المرأة بمرض الكبد المتقدم صغير. ومع ذلك ، من المهم معرفة أن مرضى PBC الذين قد يصابون بالحمل يجب ألا يتلقوا حقن فيتامين (أ) لأنه يمكن أن يسبب تشوهات خلقية (انظر القسم الخاص بمعالجة سوء امتصاص الدهون). تُصنَّف فرصة أن يؤدي العلاج بحمض أورسوديوكسيك إلى ضرر الجنين على أنه بعيد ولكن ممكن نظرًا لعدم إجراء دراسات كافية على النساء الحوامل. سلامة العلاج حامض أورسوديوكسيكول التي اتخذتها الأمهات PBC لأطفالهن الرضاعة الطبيعية غير معروف وتعتبر مثيرة للجدل.