العقيدات الرئوية الانفرادية

ما هي العقدة الرئوية الانفرادية؟

• العقدة الرئوية الانفرادية (SPN) هي حالة شاذة واحدة في الرئة يقل قطرها عن 3 سم. بشكل عام ، يجب أن تنمو العقدة الرئوية بقطر 1 سم على الأقل قبل أن يمكن رؤيتها على فيلم أشعة سينية على الصدر.
• يحيط بالعقدة الرئوية الانفرادية أنسجة الرئة الطبيعية ولا ترتبط بأي شذوذ آخر في الرئة أو العقد اللمفاوية القريبة (هياكل صغيرة على شكل حبوب موجودة في جميع أنحاء الجسم).
• الأشخاص الذين يعانون من العقيدات الرئوية الانفرادية عادة لا يعانون من الأعراض. عادة ما يتم ملاحظة العقيدات الرئوية الانفرادية عن طريق الصدفة على فيلم أشعة سينية على الصدر تم التقاطه لسبب آخر (يشار إليه على أنه اكتشاف عرضي).
• العقيدات الرئوية الانفرادية هي واحدة من أكثر التشوهات الشائعة التي تظهر في أفلام الأشعة السينية على الصدر. يتم اكتشاف ما يقرب من 150،000 حالة كل عام كنتائج عرضية ، إما في أفلام الأشعة السينية أو الأشعة المقطعية.
• معظم العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة (غير سرطانية) ؛ ومع ذلك ، قد تمثل مرحلة مبكرة من سرطان الرئة الأساسي أو قد تشير إلى أن السرطان ينتشر (ينتشر) من جزء آخر من الجسم إلى الرئة.
• من المهم تحديد ما إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية التي تظهر على فيلم الأشعة السينية على الصدر أو فحص الصدر بالأشعة المقطعية (CT) حميدة أو خبيثة (سرطانية). قد يكون التشخيص والعلاج الفوري لسرطان الرئة في وقت مبكر والذي يمثل عقيدات رئوية انفرادية هو الفرصة الوحيدة لعلاج السرطان.

أسباب العقيدات الرئوية الانفرادية

قد يكون للعقيدات الرئوية الانفرادية الأسباب التالية:

• الأورام (نمو غير طبيعي يمكن أن يكون حميداً أو خبيثاً)
  • سرطان الرئة
  • ورم خبيث (انتشار السرطان من أجزاء أخرى من الجسم إلى الرئة)
  • ورم الغدد اللمفاوية (ورم يتكون من الأنسجة اللمفاوية)
  • سرطاني (ورم صغير بطيء النمو يمكنه الانتشار)
  • Hamartoma (كتلة غير طبيعية من الأنسجة الطبيعية التي تحتوي في كثير من الأحيان على العديد من أنواع الخلايا المختلفة مثل الشعر أو الأسنان)
  • الورم الليفي (ورم يتكون من نسيج ضام ليفي)
  • الورم العصبي الليفي (ورم غير سرطاني مكون من ألياف الأعصاب)
  • ورم خبيث (ورم يتكون أساسا من خلايا غير متمايزة غير ناضجة)
• ساركوما (ورم يتكون من نسيج ضام)
• التهابات (المعدية): الورم الحبيبي (الآفات الالتهابية الصغيرة الحبيبية) وعادة ما تنطوي على التعرض لعامل معدي. هذا العامل يصعب على الجسم إزالته تمامًا بحيث يهاجم الجهاز المناعي محاولة إزالته. نظرًا لأن الخلايا المناعية تأتي من جميع الزوايا ، فإن المنتج الحبيبي الناتج هو كثافة عقيدية مستديرة ، وهي عقيدات رئوية انفرادية.
• العدوى التي تسببها البكتيريا: على سبيل المثال السل
• الالتهابات التي تسببها الفطريات: داء النوسجات ، وداء الكوكسيديا ، وداء الفطار ، والمكورات الدماغية ، وداء القلبية
• أسباب معدية أخرى
  • خراج الرئة (عدوى تموت فيها خلايا جزء من الرئة)
  • الالتهاب الرئوي المستدير (العدوى الناجمة عن الفيروس أو البكتيريا ، تمتلئ المساحات الهوائية من الرئتين بالسوائل والخلايا)
  • كيس هيدريد (كيس يتكون من المرحلة اليرقية من الدودة الشريطية أو المشوكة أو عوامل طفيلية أخرى مثل باراغونيم ويستيرماني ) ؛
• التهابات (غير المعدية)
  • التهاب المفاصل الروماتويدي (مرض معمم للأنسجة الضامة ، ألم المفاصل هو العرض الرئيسي ، يمكن أن تظهر العقيدات الروماتويدية عندما يكون التهاب المفاصل خفيفًا جدًا أو بدون أعراض)
  • داء فينغر الحبيبي (التهاب الأوعية الدموية الصغيرة المعروفة باسم التهاب الأوعية الدموية ، وغالبًا ما يصيب الكلى والجيوب الأنفية وكذلك الرئتين)
  • داء الساركويد (مرض يتميز بالآفات الحبيبية لسبب غير معروف يشتمل على أعضاء مختلفة من الجسم ، ويعتقد الآن أنه يرتبط بشكل ما بالتهاب غير معدي ضد البروتينات من البكتيريا في عائلة السل)
  • الالتهاب الرئوي الشحمي الشحمي
• خلقي منذ الولادة
  • التشوه الشرياني الوريدي (فشل التطور السليم أو الطبيعي للشرايين والأوردة)
  • عزل (قطعة من أنسجة الرئة التي انفصلت عن الأنسجة السليمة المحيطة في كثير من الأحيان شذوذ النمو الجنيني)
  • كيس الرئة (كيس غير طبيعي يحتوي على غاز أو سائل أو مادة شبه صلبة ، مع بطانة غشائية ، تشوه يحدث أثناء التطور الجنيني)
• متنوع
  • احتشاء رئوي (موت الخلايا أو جزء من الرئة ، ناتج عن قصور مفاجئ في إمداد الدم الشرياني أو الوريدي إلى جزء صغير من الرئة)
  • انخماص مستدير (انخفاض أو غياب الهواء في جزء من الرئة)
  • التليف الهائل التدريجي (تكوين الأنسجة الليفية كعملية تفاعلية ، على عكس تكوين الأنسجة الليفية كمكون طبيعي لجهاز أو نسيج)
  • من حين لآخر ، قد يكون من الخطأ وجود ظل يظهر على الأشعة السينية من جسم مغمور ملقٍ على الظهر أو الصدر بسبب عقيدته الرئوية الانفرادية. وبالمثل ، عندما تتداخل العديد من الكائنات ، مثل الأوعية الدموية والغدد الليمفاوية أو الأضلاع ، يمكن أن تبدو النتيجة بمثابة عقيد أو كتلة على الأشعة السينية على الصدر عندما لا يكون المرء موجودًا بالفعل.

أعراض العقيدات الرئوية الانفرادية

معظم الأشخاص الذين يعانون من العقيدات الرئوية الانفرادية لا يعانون من الأعراض. بشكل عام ، يتم اكتشاف العقيدات الرئوية الانفرادية كإكتشاف عرضي.

حوالي 20 ٪ إلى 30 ٪ من جميع حالات سرطان الرئة تظهر العقيدات الرئوية الانفرادية على أفلام الأشعة السينية على الصدر. لذلك ، فإن الهدف من التحقيق في العقيدات الرئوية الانفرادية هو التمييز بين النمو الحميد والنمو الخبيث في أسرع وقت ممكن وبدقة.

يجب اعتبار العقيدات الرئوية الانفرادية سرطانية إلى أن تثبت العكس.

يجب أن يتواصل الناس دائمًا بصراحة وبصراحة مع أخصائي الرعاية الصحية لديهم بشأن تاريخهم وعوامل الخطر.

الميزات التالية مهمة عند تقييم ما إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة أو خبيثة.

• العمر: يزيد خطر الإصابة بالأورام الخبيثة مع تقدم العمر.
  • خطر 3 ٪ في سن 35 إلى 39 سنة
  • خطر 15 ٪ في سن 40 إلى 49 سنة
  • خطر 43 ٪ في سن 50 إلى 59 سنة
  • خطر أكبر من 50 ٪ في الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 60 سنة
• تاريخ التدخين : يزيد تاريخ التدخين من احتمالية أن تكون العقيدات الرئوية الانفرادية خبيثة.
• التاريخ السابق للسرطان: لدى الأشخاص الذين لديهم تاريخ من السرطان في مناطق أخرى من الجسم فرصة أكبر لأن تكون العقيد الرئوي الانفرادي خبيثة.
• عوامل الخطر المهنية لسرطان الرئة: التعرض للأسبست والرادون والنيكل والكروم وكلوريد فينيل والهيدروكربونات متعددة الحلقات يزيد من فرصة الإصابة بالعقيدات الرئوية الانفرادية.
• تاريخ السفر: الأشخاص الذين سافروا إلى المناطق التي بها فطار مستوطن (على سبيل المثال ، داء النوسجات ، وداء الكوكسيديا ، والفاقد المتفشي) أو ارتفاع نسبة الإصابة بالسل لديهم فرصة أكبر في أن تكون العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة.
• الأشخاص الذين لديهم تاريخ من مرض السل أو فطار رئوي لديهم فرصة أكبر لأن تكون العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة.

التشخيص العقدي الرئوي الانفرادي

اختبارات الدم ليست تشخيصية. ومع ذلك ، قد تشير الاختبارات التالية إلى ما إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة أو خبيثة:

• فقر الدم (انخفاض مستويات الهيموغلوبين) أو ارتفاع معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (السرعة التي تستقر فيها خلايا الدم الحمراء في الدم المضاد للتخثر) قد يشير إلى وجود سرطان كامن أو مرض معد.
• قد تشير المستويات المرتفعة من إنزيمات الكبد أو الفوسفاتيز القلوي أو مصل الكالسيوم إلى أن العقيدات الرئوية الانفرادية سرطانية وتنتشر أو أن السرطان ينتشر من أجزاء أخرى من الجسم إلى الرئة.
• قد يكون لدى الأشخاص الذين يعانون من داء النوسجات أو داء الكوكسيديا مستويات عالية من الجلوبيولين المناعي G والأجسام المضادة مناعة الجلوبيولين المناعي الخاصة بهذه الفطريات.

يعد اختبار جلد السلين عبارة عن اختبار بسيط للجلد يستخدم للمساعدة في تحديد ما إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية ناجمة عن بكتيريا السل المتفطرة . يشتمل الاختبار على حقن مستضد السل (مادة تحث الجهاز المناعي لإنتاج خلايا تهاجم وتحاول تدمير المستضد) في الجلد ومراقبة استجابة الجسم. إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية ناجمة عن مرض السل ، فإن موقع الحقن يتضخم ويحمر.

تصوير وحدة العقدة الرئوية الانفرادية

الأشعة السينية الصدر

• نظرًا لاكتشاف العقيدات الرئوية الانفرادية لأول مرة في أفلام الأشعة السينية على الصدر ، فمن المهم التأكد مما إذا كانت العقيدات موجودة في الرئة أم خارجها. فيلم الأشعة السينية على الصدر مأخوذ من وضع جانبي (جانبي) أو منظار الفلور أو الأشعة المقطعية قد يساعد في تأكيد موقع العقيدات.
• على الرغم من أن العقيدات ذات القطر 5 مم توجد أحيانًا في أفلام الأشعة السينية على الصدر ، إلا أن العقيدات الرئوية الانفرادية يتراوح قطرها من 8 إلى 10 مم.
• أهم خطوة هي تحديد احتمال ومخاطر أن تكون العقيدات الرئوية الانفرادية خبيثة.
• يجب على المرضى الذين لديهم فيلم أشعة سينية على الصدر إظهاره على أخصائي الرعاية الصحية الخاص بهم للمقارنة. هذا مهم لأنه يمكن التحقق من معدل نمو العقيدات. مدة مضاعفة معظم العقيدات الرئوية الخبيثة الخبيثة هي من 1 إلى 6 أشهر ، ومن المرجح أن تكون العقيدات التي تنمو ببطء أو بسرعة أكبر.
• يمكن أن توفر أفلام الأشعة السينية للصدر معلومات عن الحجم والشكل والتجويف ومعدل النمو ونمط تكلس. كل هذه الميزات يمكن أن تساعد في تحديد ما إذا كانت الآفة حميدة أو خبيثة. ومع ذلك ، فإن أيا من هذه الميزات هي محددة تماما لسرطان الرئة.
• تشمل الخصائص الإشعاعية التي قد تساعد في إثبات التشخيص بيقين معقول (1) نمطًا حميداً من التكلس ، (2) معدل نمو يكون إما بطيئًا جدًا أو سريعًا جدًا بحيث لا يصيبه سرطان الرئة ، (3) شكل معين أو ظهور عقيد متوافق مع تلك الآفة الحميدة (حدود ملساء مستديرة ، قد يكون للسرطان نمط ما يسمى بالنجوم النجمية) ، و (4) دليل لا لبس فيه على وجود عملية مرضية حميدة أخرى.

الاشعة المقطعية

يعد التصوير المقطعي بالأشعة أداة مساعدة لا تقدر بثمن في تحديد خصائص العقيدات وتحديد احتمال الإصابة بالسرطان. بالإضافة إلى الميزات التي تظهر في فيلم الأشعة السينية على الصدر ، يتيح التصوير المقطعي بالصدر المقطعي الصدر تقييمًا أفضل للعقيدات. تشمل مزايا الفحص بالأشعة المقطعية على فيلم الأشعة السينية على الصدر ما يلي:

• دقة أفضل: يمكن الكشف عن العقيدات الصغيرة بحجم 3-4 مم. يتم تصور أفضل للعقيدات الرئوية الانفرادية بشكل أفضل على الأشعة المقطعية ، مما يساعد التشخيص.
• توطين أفضل: يمكن أن تكون العقيدات محلية أكثر دقة.
• يتم تصور المناطق التي يصعب تقييمها على فيلم الأشعة السينية على الصدر بشكل أفضل على الفحص بالأشعة المقطعية.
• يوفر التصوير المقطعي المحوسب مزيدًا من التفاصيل عن الهياكل الداخلية ويوضح التكلسات بسهولة.

إذا أظهرت الأشعة المقطعية الدهون داخل العقيدات ، تكون الآفة حميدة. هذا خاص بالآفة الحميدة (مثل الورم الحميد).

الأشعة المقطعية تساعد على التمييز بين الشذوذ الورمي والشذوذ المعدي.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني

• الخلايا الخبيثة لديها معدل الأيض أعلى من الخلايا الطبيعية وتشوهات حميدة. لذلك ، امتصاص الجلوكوز من الخلايا الخبيثة أعلى. التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) ينطوي على استخدام مادة مبلورة إشعاعية لقياس النشاط الأيضي للخلايا غير الطبيعية. تمتص العقيدات الخبيثة أكثر من المادة أكثر من العقيدات الحميدة والنسيج الطبيعي ويمكن التعرف عليها بسهولة على الصورة الملونة ثلاثية الأبعاد. لسوء الحظ ، تشير البيانات الحديثة إلى أن فحص الحيوانات الأليفة قد لا يكون مفيدًا كما كان يعتقد من قبل كأداة فحص روتينية. تحتوي هذه الدراسات على معدل إيجابي خاطئ (يشير الاختبار إلى ورم خبيث محتمل ، على الرغم من عدم وجود أي منها) مما قد يؤدي إلى خزعة غير ضرورية وربما ضارة.
• فحص PET هو اختبار غير موسع ، لكن الإجراء مكلف.

تصوير طبي بأشعة جاما

• يتم إجراء التصوير المقطعي بالانبعاث أحادي الفوتون (SPECT) باستخدام مادة ذات علامة إشعاعية ، تكنيتيوم Tc P829.
• تعتبر عمليات فحص SPECT أقل تكلفة من عمليات فحص PET ولكن لها حساسية وخصوصية قابلة للمقارنة. ومع ذلك ، لم يتم تقييم الاختبار في عدد كبير من الأشخاص. بالإضافة إلى ذلك ، فحوصات SPECT أقل حساسية للعقيدات التي يقل قطرها عن 20 مم.

خزعة العقدة الرئوية الانفرادية

الخزعة هي عينة من الخلايا تتم إزالتها للفحص تحت المجهر. هناك طرق مختلفة لجمع عينات الخزعة من مجرى الهواء أو أنسجة الرئة حيث توجد العقيدات الرئوية الانفرادية.

تنظير القصبات : يستخدم هذا الإجراء للعقيدات الرئوية الانفرادية الموجودة بالقرب من جدران الشعب الهوائية. يتم إدخال منظار الشعب الهوائية (أنبوب رفيع ومرن ومضاء مع كاميرا صغيرة في النهاية) من خلال الفم أو الأنف وأسفل القصبة الهوائية. من هناك ، يمكن إدخاله في الشعب الهوائية (القصبات الهوائية) في الرئتين. أثناء تنظير القصبات ، يأخذ أخصائي الرعاية الصحية عينة خزعة من العقيدات الرئوية الانفرادية. إذا لم يمكن الوصول بسهولة إلى الآفة على جدار مجرى الهواء أو كان قطرها أقل من 2 سم ، فقد يتم إجراء خزعة إبرة. يسمى هذا الإجراء خزعة شفط إبرة عبر القصبات (TBNA). عادةً ما تكون هذه التقنية ناجحة فقط بمساعدة الموجات فوق الصوتية داخل القصبة (EBUS).

خزعة شفط إبرة عبر الصدر (TTNA): يستخدم هذا النوع من الخزعة إذا لم يكن من السهل الوصول إلى الآفة على جدار مجرى الهواء أو إذا كان قطرها أقل من 2 سم. إذا كانت العقيدات الرئوية الانفرادية على محيط الرئة ، فيجب أخذ عينة من الخزعة بمساعدة إبرة يتم إدخالها من خلال جدار الصدر وفي العقيدات الرئوية الانفرادية. وعادة ما يتم تنفيذها مع توجيه CT. مع العقيدات الرئوية الانفرادية التي يزيد قطرها عن 2 سم ، تكون دقة التشخيص أعلى (90 ٪ إلى 95 ٪). ومع ذلك ، تنخفض الدقة في العقيدات التي يقل قطرها عن 2 سم.

علاج العقيدات الرئوية الانفرادي

بناءً على نتائج الاختبارات والاختبارات ، يمكن تقسيم الأشخاص الذين يعانون من العقيدات الرئوية الانفرادية إلى المجموعات الثلاث التالية:

1. الأشخاص الذين لديهم عقيدات رئوية حميدة حميدة: تحديد أن العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة يستند إلى ما يلي:
   • الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا دون وجود عوامل خطر أخرى
   • مظهر حميد على فيلم الصدر بالأشعة السينية
   • استقرار العقيدات الرئوية الانفرادية على مدى عامين على فيلم الأشعة السينية على الصدر أو الأشعة المقطعية
   • بمجرد تحديد العقدة الرئوية الانفرادية لتكون حميدة ، لا يلزم إجراء مزيد من التمرينات. ومع ذلك ، يجب على المرء دائما النظر في الحالة السريرية الشاملة. في بعض الحالات ، كما هو الحال في مدخني السجائر ، قد يكون من الضروري إجراء مزيد من المراقبة للرئتين.
2. الأشخاص الذين لديهم عقيده رئويه انفرادية خبيثة : يجب على الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالعقيدة الرئوية الانفرادية الخبيثة بناءً على نتائج الاختبارات والاختبارات إزالة العقيد جراحياً.
3. الأشخاص الذين يعانون من العقيدات الرئوية الانفرادية التي لا يمكن تصنيفها على أنها حميدة أو خبيثة: معظم الأشخاص يندرجون في هذه الفئة. هذه مجموعة صعبة للغاية ، وغالبًا ما يمكن أن يتبعها إجراء فحوصات مقطعية متسلسلة لرصد التغيير أو استقرار العقيدات الرئوية الانفرادية على مدار عامين.

جراحة العقيدات الرئوية الانفرادية

يجب إزالة العقيد الرئوي الانفرادي جراحياً في المرضى الذين لديهم خطر متوسط ​​إلى مرتفع للإصابة بالسرطان وعلامات سريرية تشير إلى أن العقيد خبيث.

تتم إزالة العقدة الرئوية الانفرادية جراحياً إما عن طريق بضع الصدر (جراحة الرئة المفتوحة) أو جراحة تنظير الصدر بمساعدة الفيديو (VATS).

• يشمل شق الصدر إجراء قطع في جدار الصدر وإزالة أسافين صغيرة من أنسجة الرئة. يُطلب من المرضى الذين يخضعون لهذا الإجراء عادة البقاء في المستشفى لعدة أيام بعد ذلك. هذا الإجراء لديه خطر ضئيل للوفيات في المرضى الذين يعانون من مخاطر جراحية منخفضة.
• يتم إجراء تنظير الصدر بمساعدة الفيديو بمساعدة منظار الصدر (أنبوب مرن ومضاء مع كاميرا صغيرة في النهاية) يتم إدخاله في الصدر عبر فتحة صغيرة على جدار الصدر. تعرض الكاميرا الصورة على شاشة التلفزيون ، ويستخدم الجراح الشاشة لتوجيه العملية. تشمل مزاياه على بضع الصدر فترة نقاهة أقصر وشق أصغر.

منع الانف العقدي الرئوي

تجنب الأسباب المحتملة قد يساعد في منع تكوين العقيدات الرئوية الانفرادية. تتضمن الأسباب المحتملة التي يمكن تجنبها ما يلي:

• التدخين: للحصول على معلومات حول كيفية الإقلاع عن التدخين ، تفضل بزيارة الروابط التالية:
  • المعهد الوطني للسرطان ، تطهير الهواء ، الاقلاع عن التدخين اليوم
  • Smokefree.gov
• السفر إلى المناطق الموبوءة بالفطريات (على سبيل المثال ، داء النوسجات ، وداء الكوكسيديا ، وداء الفطار) أو إلى المناطق التي ترتفع فيها نسبة الإصابة بالسل
• التعرض المهني لعوامل الخطر لسرطان الرئة (مثل الأسبست والرادون والنيكل والكروم وكلوريد الفينيل والهيدروكربونات متعددة الحلقات)

الانفرادي العقيد الرئوي التكهن

معظم العقيدات الرئوية الانفرادية حميدة ، لكنها قد تمثل مرحلة مبكرة من سرطان الرئة.

معدلات بقاء سرطان الرئة لا تزال منخفضة عند 14 ٪ في 5 سنوات. ومع ذلك ، يمكن أن يرتبط سرطان الرئة المبكر (أي سرطان الرئة الذي يتم تشخيصه عندما يكون الورم الرئيسي أصغر من 3 سم) ، بمعدل بقاء 5 سنوات من 70 ٪ إلى 80 ٪.

تبعا لذلك ، فإن الفرصة الوحيدة لعلاج سرطان الرئة في وقت مبكر والذي يمثل العقيدات الرئوية الانفرادي هو التشخيص والعلاج الفوري.

مجموعات الدعم والاستشارات

إذا تم تشخيص العقيد الرئوي الانفرادي على أنه خبيث ، فقد تحتاج إلى مشورة ومساعدة من مجموعات الدعم لتحسين قدرتك على التعامل مع وضعك. يمكن للمنظمات التالية مساعدتك في تقديم الدعم والمشورة:

• يوفر مركز AMC لمعلومات وإرشاد السرطان المعلومات الطبية الحالية والاستشارات الخاصة بمشاكل السرطان.
  (800) 525-3777
• التحالف الوطني من أجل البقاء على قيد الحياة من السرطان هو منظمة للدفاع بقيادة الناجين تعمل حصريًا نيابة عن أشخاص يعانون من جميع أنواع السرطان وأسرهم.
  (877) 622-7937

الانفرادي العقيده الصور

فيلم الأشعة السينية من كتلة كبيرة ، مقيدة جيدا في محيط الفص الأيمن العلوي. تم تحديد الكتلة لاحقًا لتكون ورمًا عصبيًا. انقر لمشاهدة صورة بشكل اكبر.

آفة معدنية بحجم 1.5 سم في الفص العلوي الأيسر لدى مريض مصاب بسرطان القولون السابق. أكدت نتائج خزعة الإبرة عبر الصدر هذا أن تكون رواسب النقيلي. انقر لمشاهدة صورة بشكل اكبر.