أعراض المكورات العقدية ، والعلاج ، والوقاية والأسباب

ما الحقائق التي يجب معرفتها عن المكورات الخفية؟

ما هو التعريف الطبي للمكورات الخفية؟

• المكورات الخفية هي مرض تسببه الفطريات من جنس المكورات العقدية التي تصيب البشر والحيوانات ، وعادة عن طريق استنشاق الفطريات ، والتي تؤدي إلى التهاب الرئة الذي قد ينتشر إلى المخ ، مما يسبب التهاب السحايا. تم تسمية المرض لأول مرة باسم "Busse-Buschke disease" بعد شخصين قاما بتحديد الفطريات لأول مرة في 1894-1895.

ما الذي يسبب الخبايا؟

• تم العثور على الخبايا في جميع أنحاء العالم. تتمثل الطريقة السائدة في انتشار المرض في استنشاق الفطريات المرتبطة بالعديد من أنواع الطيور ، خاصة براز الحمام القديم وقرقرة الخفافيش.
• Cryptococcus spp. تم العثور عليها في براز الطيور (بشكل أساسي C. neoformans ) في جميع أنحاء العالم ، ولكن عادة الطيور غير المصابة أو المريضة. يصاب البشر والحيوانات عادة بالعدوى من استنشاق الغبار الملوث ببراز الطيور ، لكن البشر لا ينقلون الخبايا الخفية إلى البشر أو الحيوانات الأخرى. ومع ذلك ، فإن C. gattii هو نوع من المكورات الخفية التي يتم الحصول عليها عن طريق استنشاق المواد النباتية المحمولة بالهواء (الدعاية أو أجزاء النبات التناسلي مثل البذور أو البوغ).
• حتى قبل بضع سنوات ، ارتبطت جميع الإصابات C. gattii تقريبا بالنباتات الموجودة في المناخات المدارية وشبه المدارية. لقد تغير هذا منذ تفشي المرض في شمال غرب المحيط الهادئ (جزيرة فانكوفر وواشنطن وأوريجون).
• الغالبية العظمى من عدوى المكورات العقدية تنجم عن C. neoformans و C. gattii . على الرغم من وجود أكثر من 50 نوعًا من أنواع الكريبتوكوكوس ، نادراً ما يصيب البشر أنواع قليلة أخرى.
• بشكل عام ، عادةً ما يكون لدى الأشخاص المصابين بفيروس الورم العصبي العصبي الشوكي بعض العيوب في المناعة التي تتم بوساطة الخلية (خاصة مرضى فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز). ومع ذلك ، فإن C. gattii يصيب عادة الأفراد ذوي الكفاءة المناعية (معظمهم يحدث في الأفراد "الطبيعيين") ولكن يمكن أن يصيب الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة. نادرا ما ينتقل المكورات العقدية مباشرة إلى الجلد (عن طريق الحوادث المختبرية) وعن طريق زرع الأعضاء.

ما هي الأسباب وعوامل الخطر؟

الأسباب الرئيسية لداء المكورات الخفية هي العدوى عن طريق C. neoformans و C. gattii . يحتوي هذان النوعان على عدة أنواع (الأنماط المصلية) من عديد السكريات الحبيبية المختلفة التي تسبب غالبية المكورات الخبيثة البشرية (A و D و AD لـ C. neoformans ؛ B و C لـ C. gattii ). تم تحديد سلالات C. gattii الثلاثة الأكثر شيوعًا التي تسبب المكورات المشفرة VGlla و VGllb و VGllc.

Cryptococcus spp. كان يعتقد أن تحدث فقط كشكل من الخميرة حتى عام 1976 عندما وصف الدكتور كيونج جو كوون تشونج الشكل النخاعي (يأخذ شكل المتفرعة ، والهياكل تشبه الخيوط ) من C. neoformans (تسمى Filobasidiella neoformans ). C. gattii لديه أيضا شكل mycelial . تجعل كبسولة السكاريد التي تغطي أشكال الخميرة أنواعًا من الكريبتوكوكوس مقاومة للدفاعات المناعية للإنسان والحيوان. لا تسبب الفطريات عادة مشاكل كبيرة أثناء الإصابة الأولية ، لكنها تتكاثر ببطء. يبدأ الضرر الذي يحدث في الأعضاء عندما تتطور الفطريات التي تتكاثر ببطء إلى كتل فطرية (تسمى الأورام المشفرة) والتي تبدأ في ضغط أو تشويه العضو المعني (عادةً الرئة أو الدماغ) وأوعية الأوعية الدموية. يمكن أن تنفصل بعض هذه الفطريات عن كتلة فطرية في الرئة أو عقيدات رئوية مصابة ثم تنقلها الخلايا أو تجتاحها إلى مجرى الدم لتستقر وتنمو في أعضاء أخرى ، خاصة الدماغ. قد لا يظهر العديد من المرضى أي أعراض مرتبطة بعدوى الرئة أثناء هذه العملية. نظرًا لوجود استجابة التهابية قليلة أو معدومة لهذه الكائنات ، لا تظهر الأعراض لدى البشر والحيوانات إلا في وقت متأخر من عملية المرض عندما تبدأ الكتلة الفطرية في تغيير العضو حيث يوجد. هذا هو السبب في أن بعض الأفراد يظهرون تغيرات الدماغ كأعراضهم الأولى للإصابة بالمكورات الخفية.

عوامل الخطر للإصابة بالمكورات العقدية التي تسببها C. neoformans هي استنشاق الفطريات المرتبطة بمختلف فضلات الطيور أو ذرق الطائر ، وخاصة من الحمام. الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة ، وخاصة المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، هم الأشخاص الأكثر عرضة للإصابة بالعدوى. عوامل الاختطار لداء المكورات الخفية التي تسببها C. gattii تختلف عن C. neoformans . بشكل عام ، ارتبطت عدوى C. gattii بشكل رئيسي بالمناخ المدارية أو شبه الاستوائية في جميع أنحاء العالم ، وغالبًا ما ارتبطت باستنشاق البروباولات النباتية ، وخاصة تلك المستخرجة من أشجار الأوكالبتوس وعلكة النهر الأحمر وأشجار الصمغ الأحمر للغابات. ومع ذلك ، يبدو C. gattii قادرًا على الإقامة في مناطق أخرى ؛ في عام 1999 ، لوحظت حالات إصابة بكتريا C. gattii في الحيوانات (القطط والكلاب والبطاريات والحيوانات البحرية) وعدد قليل من الأفراد في جزيرة فانكوفر ، كندا. في عام 2006 ، اندلعت حالات (أكثر من 100) مع ما لا يقل عن ستة وفيات تعزى إلى C. gattii في جزيرة فانكوفر. منذ ذلك الوقت ، تم العثور على حالات أخرى في واشنطن وأوريجون في الولايات المتحدة حاليًا ، تم عزل C. gattii بشكل متقطع عن عينات الحطام والغبار والنبات ، وعادة ما يكون بالقرب من مواقف الأشجار أو مناطق قطع الأشجار في شمال غرب المحيط الهادئ. يشير بعض المؤلفين إلى أن C. gattii تم استيرادها بالنباتات شبه المدارية ، والتي تم إطلاقها عن غير قصد في البيئة ، وبدأت في التكيف والنمو في الولايات الشمالية الغربية. نتيجة لذلك ، يحدث عامل الخطر عندما يواجه الأشخاص الدعاية المحمولة على الهواء أو "الغبار" ، خاصة حول عمليات قطع الأشجار ومناشير الأخشاب. يشير باحثون آخرون إلى أن C. gattii كان موجودًا منذ فترة طويلة ، ومؤخراً فقط قمنا بتطوير اختبارات تميز C. gattii عن C. neoformans وأن العديد من الإصابات التي كانت تُنسب سابقًا إلى C. neoformans كانت سببًا في الواقع لـ C. gattii . البعض الآخر يتوقع أن سلالات أكثر ضراوة من C. gattii قد تطورت والآن يتم ملاحظتها من قبل المجتمع الطبي.

ما هي العلامات والأعراض؟

يشير العديد من الباحثين إلى أن أول علامة على أن المكورات الخفية في منطقة ما هي زيادة تشخيص المرض في الحيوانات ، وخاصة الحيوانات الأليفة المنزلية. على الرغم من أن الحيوانات لا تنقل المرض إلى البشر ، إلا أن مرضها يشير إلى وجود فرصة محتملة لتعرض البشر للـ Cryptococcus . يجب اختبار الأشخاص الذين يعانون من مشاكل في الرئة أو الجهاز العصبي المركزي (الدماغ أو الجهاز العصبي المركزي) الذين زاروا أو سكنوا مناطق اكتسبت فيها الحيوانات العدوى من أجل هذا المرض.

تحدث غالبية أعراض المكورات الخفية في الرئتين أو الدماغ أو كليهما. فيما يلي قائمة بالأعراض الرئيسية:

• حمة
• توعك
• ألم الصدر الجنبي (ألم حاد يحدث في منطقة الالتهاب ويزيد مع حركات التنفس)
• السعال ، عادة غير منتجة
• نفث الدم (البلغم الدموي أو الملوث بالدم)
• صداع الراس
• تغييرات الرؤية (ضبابية أو ضعف الرؤية ، رهاب الضوء)
• استفراغ و غثيان
• تغير الحالة العقلية (الخمول ، الارتباك)
• التهاب السحايا
• النوبات
• غيبوبة

قد يصاب بعض الأشخاص بتغييرات جلدية (طفح جلدي ، بثور ، عقيدات ، قرحة).

متى يجب البحث عن رعاية طبية للمكورات الخفية

عندما تحدث الأعراض (المذكورة أعلاه) وليس لها مصدر واضح (على سبيل المثال ، البرد ، المتلازمة الفيروسية ، العدوى البكتيرية) ، يجب استشارة مقدم الرعاية الطبية ، خاصةً إذا كان الفرد يعيش أو زار مناطق تم فيها تشخيص الحيوانات والبشر المستخفيات. الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة (على سبيل المثال ، المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ومرضى السرطان ومرضى العلاج الكيميائي) هم أكثر عرضة لخطر المضاعفات (التهاب السحايا والغيبوبة والموت) من المكورات المشفرة لذا يجب عليهم طلب الرعاية فور ظهور الأعراض.

كيف يتم تشخيص المكورات العقدية؟

يجب إخطار مقدم الرعاية الطبية بالتعرض المحتمل ل Cryptococcus إذا كان الفرد يعرف أنه كان في مناطق خطر مثل مواقع تسجيل الدخول أو المناطق المدارية أو شمال غرب المحيط الهادئ (Vancouver Island أو Washington أو Oregon) أو معرفة حيواناته الأليفة المحلية أو الأشخاص الذين العيش في أو زيارة نفس المناطق التي تم تشخيص مرض المكورات فيها. سيساعد هذا التاريخ الطبي مقدم الرعاية الطبية على طلب اختبارات إضافية لأن الفحص البدني الأولي غالبًا ما يؤدي إلى القليل من الميزات التشخيصية.

حتى إذا كان لدى المريض بعض النتائج المرئية مثل الآفات الجلدية ، أو حتى الآفات الرئوية أو العظمية التي تظهر على الأشعة السينية ، فإن العديد من الأمراض الأخرى (مثل داء النوسجات ، داء المقوسات ، السل) قد يكون لها هذه النتائج أيضًا. قد تظهر الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ مناطق محورية للإصابة المحتملة في المخ ، ولكن مرة أخرى قد تظهر العديد من الأمراض نتائج مماثلة.

ومع ذلك ، فإن الاختبارات المصلية للسائل الفقري التي يتم الحصول عليها عن طريق ثقب العمود الفقري والدم قد توفر دليلًا افتراضيًا على حدوث المكورات العقدية إذا كان الشخص مصابًا بأعراض المكورات العقدية.

يعتمد التشخيص النهائي للمكورات الخفية على عزل الفطريات عن نسيج المريض المصاب أو سوائل الجسم أو تحديد الكائنات الحية في عينات خزعة الأنسجة. يمكن للاختبارات المناعية الإضافية ، مثل اختبار PCR للمواد الوراثية للفطريات ، تحديد ما إذا كانت العدوى ناتجة عن C. neoformans أو C. gattii .

ما هي العلاج وأدوية لداء المكورات؟

يعتمد العلاج والأدوية على الحالة العامة للمريض (على سبيل المثال ، فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، أو نقص المناعة ، أو وجود آفات دماغية أو آفات رئوية فقط) ومدى العدوى المشفرة (عضو واحد أو مشاركة أعضاء متعددة). يقترح معظم الخبراء أنه يجب على أخصائي الأمراض المعدية المساعدة في توجيه العلاج طويل الأجل في كثير من الأحيان مع الأدوية المضادة للفطريات. قد يحتاج بعض المرضى إلى إجراء عملية جراحية لتخفيض أو إزالة كتلة فطرية. الهدف من العلاج هو القضاء على الفطريات. ومع ذلك ، بالنسبة لبعض المرضى ، فإن هذا غير ممكن ، لذلك قد يحتاج هؤلاء المرضى إلى دواء مدى الحياة لقمع النمو الفطري أو التنشيط. علاجات C. neoformans و C. gattii متشابهة.

المرضى الذين لا يعانون من نقص المناعة عادةً ما يعالجون بالأمفوتريسين B وحده (حوالي ستة إلى 10 أسابيع) أو يقترن بالفلوكيتوزين (حوالي أسبوعين). ثم يتبع هذه العلاجات علاج فلوكونازول لمدة 10 أسابيع إضافية على الأقل. يستخدم هذا العلاج في الدماغ والتهابات الرئة الحادة. يمتد العلاج المضاد للفطريات عادة حتى يصبح السائل النخاعي سالبًا في المرضى الذين يعانون من التهابات الدماغ ، ويجب أن تظهر آفات الرئة انخفاضًا في الحجم استجابة للعلاج. قد تتحلل الالتهابات الخفيفة في الرئة دون علاج ولكن يجب مراقبتها للتأكد من عدم حدوث إعادة تنشيط أو تقدم بطيء للعدوى.

يتم التعامل مع المرضى الذين يعانون من نقص المناعة على النحو الوارد أعلاه ولكن عادةً ما يتم تناولهم فقط عن طريق الحقن الوريدي (IV) في بداية العلاج ، وقد يتراوح طول العلاج من حوالي سنة إلى سنتين إلى عمر العلاج القمعي ، وعادةً ما يكون مع فلوكونازول. الفحوصات الطبية المنتظمة لتحديد ما إذا كان يتم إعادة تنشيط المكورات العقدية أو زيادة حجم الآفات.

ينصح بالتشاور مع خبير في الأمراض المعدية لتزويد الفرد بالعلاج الأمثل ؛ بالإضافة إلى ذلك ، عادة ما يكون هؤلاء الاستشاريون على دراية بأي تغييرات جديدة في بروتوكول العلاج قد تحدث مع الأبحاث المستمرة التي قد تفيد المريض.

الرعاية الذاتية في المنزل ل Cryptococcosis

يجب على الناس ، وخاصة الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة ، تجنب الذهاب إلى المناطق التي قد تحتوي على تركيزات عالية من الفطريات (انظر عوامل الخطر والوقاية). يحتاج الأشخاص الذين يحملون بروتوكولات دوائية طويلة المدى للمكورات الخفية إلى تناول الأدوية المنزلية بانتظام والحفاظ على جميع مواعيد المتابعة لتجنب تطور المرض أو إعادة تنشيطه.

ما هي متابعة لالتهاب المخفي؟

المتابعة مهمة جدا لجميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بالمرض. المرضى الذين لا يتابعون مع مقدمي الرعاية الطبية يتركون أنفسهم مفتوحين لإعادة تنشيط العدوى الفطرية ، وفي بعض الحالات ، التقدم نحو نتائج وخيمة. تتيح المتابعة لمقدمي الرعاية ضبط الأدوية لتناسب الحالة المستمرة للفرد واكتشاف ما إذا كانت العلاجات فعالة وإذا كان المرض يتقدم أو تم القضاء عليه في مرحلة ما. تتيح هذه المعلومات لمقدمي الرعاية تعديل بروتوكولات العلاج لتقديم أفضل خدمة للمريض.

كيف يمكنك منع المكورات؟

أفضل طريقة لمنع المكورات الخفية هي عدم استنشاق الفطريات. يصعب القيام بذلك إذا كنت تعيش في مناطق يوجد بها الفطريات ، على الرغم من أن بعض الباحثين يقولون إن بعض الأقنعة (تلك التي ترشح الجسيمات التي تكون أصغر من 3 ميكرومتر) قد تساعد في منع الاستنشاق. أحد المصادر الرئيسية لـ C. neoformans هو براز الحمام المجفف ، لذلك تجنب المناطق التي تحتوي عليه قد يساعد في منع المرض. تجنب الغبار الذي يحتوي على أي نوع من براز الطيور قد يساعد أيضًا في منع الالتهابات.

نظرًا لأن C. gattii تنتشر عن طريق الحطام والنباتات النباتية ، فمن الصعب تجنب الاستنشاق إذا كان الشخص في منطقة يسكنها C. gattii . تحدث التركيزات الأعلى في الهواء عندما تطلق الأشجار مثل أشجار الكينا وأشجار اللثة ، ولكنها توجد أيضًا في الغبار المحيط بهذه الأشجار. ومع ذلك ، نظرًا لوجود هذه الأشجار عادةً في المناطق شبه المدارية والمدارية ، فقد يساعد تجنب المناطق التي تنتج فيها هذه الأشجار على نشر (الإزهار) في الوقاية من المرض. لسوء الحظ ، مع حدوث C. gattii الآن في شمال غرب المحيط الهادئ ، يشير الباحثون إلى أن C. gattii يتكيف مع البقاء على قيد الحياة في هذه المنطقة. تجنب استنشاق الغبار ، خاصة في الغابات الكثيفة وحول عمليات قطع الأشجار ، قد يساعد في تقليل التعرض لـ C. gattii في شمال غرب المحيط الهادئ.

لا يوجد لقاح متوفر تجاريا لمنع المكورات الخفية.

ما هو تشخيص المكورات العقدية؟

مع التشخيص والعلاج في وقت مبكر ، فإن معظم الأشخاص الذين يعانون من المكورات الخفية سيحصلون على تشخيص جيد أو ممتاز لأن العدوى ستتوقف. أولئك الذين يتم تشخيصهم في وقت متأخر من العملية المعدية أو الذين يعانون من كبت المناعة لديهم تشخيص عادل للسوء وقد يكون معدل الوفيات (الوفاة) يصل إلى 30 ٪. أولئك الذين يبقون على قيد الحياة لديهم معدل انتكاس أو إعادة تنشيط يصل إلى 25 ٪ في حين أن البعض الآخر غالبا ما يكون لديهم متطلبات طويلة الأجل (سنوات) أو مدى الحياة لعلاج قمع الأدوية المضادة للفطريات.

بحوث المكورات الخفية

تعتبر المراكز الأمريكية للسيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) أن المكورات الخبيثة ، خاصة عندما تسببها C. gattii ، كمرض ناشئ معدي بسبب الزيادة الأخيرة في منطقة شمال غرب المحيط الهادئ. وبالتالي ، للتحضير لطرق أفضل لتحديد وعلاج هذا المرض ، يتزايد البحث المستمر. حتى الآن ، لا يوجد لقاح متاح للبشر. ومع ذلك ، فقد طور الباحثون لقاحا تجريبيا من كبسولة الكربوهيدرات الفطرية التي يمكن أن تحمي الفئران من العدوى ، لذلك قد يتم تطوير لقاح للبشر في المستقبل القريب. تحاول عدة مختبرات تطوير طرق سريعة وسهلة ودقيقة لتمييز الأنواع الفرعية المختلفة من C. neoformans و C. gattii . يحاول علماء البيئة الآخرون تحديد مدى انتشار C. gattii في الولايات المتحدة ودول أخرى لتحديد ما إذا كانت التغيرات البيئية تؤثر (تزيد) في المناطق التي يمكن أن تعيش فيها الكريبتوكوكوس وتصبح مستوطنة. يقوم عدد قليل من الباحثين بفحص شدة السلالات المختلفة لأن بعض السلالات ( C. gattii ، VGllc) قد تسبب التهابات ووفيات أكثر خطورة من سلالات أخرى.